脑卒中是全球范围内仅次于缺血性心脏病的第二大死亡原因，其中是由脑出血(ICH)所致，其被分为原发性ICH和继发性ICH。原发性ICH占所有ICH的85％，其病因主要为高血压(60％)和脑淀粉样变(30％)，继发性ICH病因包括外伤、动脉瘤、血管畸形、血管炎、梗死出血转化以及物质滥用等。

　　尽管近年来脑卒中的治疗水平已有很大进步，然而如何对脑出血患者进行优化治疗，包括血压管理、外科手术治疗、预防血肿扩大以及各种并发症的防治等，仍是神经内科和外科医师面临的难题。近期发表于的一篇综述从麻醉科角度更新了脑出血治疗的最新进展，提倡优化脑出血患者的治疗，改善患者预后。

　　脑出血病因

　　1、原发性ICH的两大主要原因为高血压和淀粉样变，淀粉样变主要累及动脉内膜和外膜，出现淀粉样蛋白沉积，导致纤维素样坏死;

　　2、高血压性脑出血主要位于脑深部核团如基底节和丘脑，而淀粉样变主要位于脑叶;

　　3、ICH的临床表现根据部位和出血体积不同而不同;较大血肿(>150ml)可导致颅内压(ICP)的突然变化、压迫脑组织，导致死亡;

　　4、其他常见的临床表现包括突然出现的意识状态改变、恶心、呕吐、新发神经功能缺损、轻度麻木、刺痛等;小脑出血可出现共济失调、辨距不良和眼震，7％的患者可伴癫痫;

　　5、ICH临床风险分层评分见表1，ICH评分与死亡率显著相关，评分为6分时，死亡率可达100％。

　　表1.脑出血评分

　　病理生理学

　　目前认为脑出血的病理生理学过程是一个级联瀑布反应：首先是初次出血损伤，初次出血体积大小与意识水平及死亡率均显著相关;30％的患者随后会出现血肿扩大，其不仅与死亡相关，也显著降低患者恢复功能独立的可能;最后血肿周围脑水肿的范围也与进一步神经损伤和死亡率相关。

　　1、初次出血

　　针对这一阶段的治疗方法有限;外科手术清除血肿可能有助于降低ICP以及限制血肿和血肿周围水肿扩大。患者是否行外科手术治疗取决于血肿的部位和大小，一项meta分析显示，与保守治疗相比，手术治疗总体获益;但脑深部以及脑室出血患者早期手术预后反而不好，而那些表浅皮层出血(<1cm)患者手术预后较好。

　　对于血肿体积较大(>3cm)、症状持续恶化，或者脑干受压或脑积水的小脑出血患者推荐进行外科手术。去骨瓣减压术可用于恶性颅高压和脑水肿患者，但尚未进行前瞻性的研究来证实，已有的两项研究结果不一。由于初次出血体积与血肿扩大以及血肿周围水肿发生密切相关，因此有些学者认为早期进行血肿清除术可减少后续2个过程的损伤。

　　45％的ICH患者可能出现脑室出血(IVH)，通常是继发于基底节或丘脑出血;无论是否出现脑水肿，IVH都是ICH患者预后较差的一个独立危险因素。IVH患者的死亡率在50％-90％之间。

　　2、血肿扩大

　　血肿扩大通常发生在初次出血后24小时内，发生率高达30％。血肿扩大的危险因素包括初次出血的体积、早期症状、使用抗栓和抗血小板药物，以及出现“点征”(CTA持续性出血的标志物)，见图1。　　

　　图1.ICH“点征”和血肿扩大。(A)CT显示脑出血体积约为18ml;(B)CTA显示出血动脉区大量“点征”;(C)发病后7小时CT显示血肿扩大至119ml。

　　旨在减少血肿扩大的临床研究关注于使用重组VIIa因子(rFVIIa)或降低动脉压。有关rFVIIa治疗的II期临床研究显示其可减少血肿体积和死亡率，但III期临床研究以失败告终。因此，目前并不推荐无抗凝药物使用史的ICH患者接受rFVIIa治疗。

　　血压管理

　　一些临床研究尝试通过降低动脉压来减小血肿体积。INTERACT2研究评估了在随机化1小时内通过静脉药物治疗将血压降至<140mmHg水平的疗效，该研究并未达到主要终点，但治疗组患者中“无残疾”或“轻度残疾”患者的比例更高。权衡患者的获益和风险之后建议ICH患者血压不易波动太大。

　　正在进行的ATACH2研究利用单个药物尼卡地平将动脉压在4小时内迅速降至110-140mmHg之间，初步分析显示血肿体积及死亡率均有所下降。研究未达主要终点，ATACH2研究也尚未完成，上述结果提示对于ICH患者，快速降压或许可获益。

　　血肿周围水肿

　　减少由于血肿周围水肿导致的继发性损伤是ICH临床治疗的另一个目标。水肿可在出血发生后的3小时内出现，在初次出血后的10-20天左右达高峰。

　　早期糖皮质激素治疗研究并未显示临床获益，反而增加并发症发生风险。两项回顾性病例对照研究显示低温疗法可能有助于限制ICH患者血肿周围水肿的发展，因此一项前瞻性II期RCT研究正在进行中。此外，一项有关芬戈莫德治疗的小型临床研究显示对于ICH发病后72小时内使用该药的患者，其水肿体积减小且NIHSS评分有所改善。

　　抗凝剂使用相关的脑出血

　　缺血性卒中二级预防中抗凝药物的使用增加了ICH的发生率以及严重程度。据统计，抗凝剂使用相关脑出血(AAICH)的发生率从1988年的0.8/10万人增加至1999年的45.9/10万人;而AAICH占ICH的比例也从5％增加至17％。

　　1、抗栓药物

　　华法林的使用导致脑出血风险增加了7倍，死亡率增加60％，这可能与初次出血体积增加相关。一项meta分析显示华法林会导致每万人中ICH患者增加12例，但同时可减少缺血性卒中患者39例。54％的AAICH患者会出现血肿扩大，这是无抗凝剂使用史患者的2倍，血肿扩大出现的平均时间为21小时。因此，紧急逆转抗凝药物的疗效至关重要，对此不同的指南已有推荐(见表2)。

　　表2.逆转口服抗凝药物的指南推荐　　

　　研究显示新型抗凝药物在预防房颤患者血栓栓塞性事件方面同样有效(图 2)。一项 meta 分析显示，与华法林治疗相比，新型抗凝药物治疗患者 ICH发生率显著降低。一项研究显示对于机械性瓣膜的患者，达比加群增加卒中和 MI 的发生率，因此对于这部分患者仍推荐采用华法林治疗。

　　图2.抗凝药物作用靶点

　　2、双联抗血小板治疗

　　双联抗血小板(DAPT)治疗与ICH发生率增加相关。在使用DAPT治疗时，需评估其预防支架血栓形成的疗效，并最小化出血并发症风险。尽管DAPT治疗导致脑出血绝对发生率不高，但死亡率非常高(55％)。因此，对于由P2Y12抑制剂和阿司匹林联合使用导致血小板抑制作用的定量评估有助于指导治疗。

　　脑出血的治疗

　　AHA/ASA已制定有关脑出血治疗的推荐指南(见表3)。

　　表3.美国AHA/ASA以及欧洲卒中组织对ICH治疗的推荐

　　1、ICP升高的治疗

　　ICH患者可能出现ICP急性升高，此时需要紧急处理。采用外部脑室引流(EVD)可直接监测ICP并进行可能的脑脊液引流从而降低ICP。如果出血与抗凝剂使用有关，在进行EVD之前需要先逆转抗凝药物的效果。降低ICP的首要措施包括抬高头位、给予甘露醇或高张盐水、镇静剂以及插管或机械通气。

　　2、血压管理

　　缺血性卒中患者适度降压带来的风险可能并不适用于ICH患者，因为ICH中没有明显的血肿周围半暗带。在ICH急性期，脑自动调节功能并不受损，在出血后3-5天开始出现自动调节功能的进行性损害，并且其与90天后不良预后相关。

　　3、预防癫痫

　　不到7％的ICH患者会出现癫痫发作，然而研究显示预防性给予抗癫痫药物治疗会增加患者死亡率。因此，仅对临床或脑电图出现癫痫发作的患者才给予抗癫痫药物治疗。

　　4、血糖管理

　　高血糖是ICH患者28天内死亡的独立预测因素。然而，“过紧”的血糖控制与脑内血糖水平耗竭相关，并且与常规血糖控制(血糖降至<180mg/dl)相比，反而增加患者死亡率。因此，AHA/ASA指南推荐只要血糖<180mg/dl即可。

　　重点小结

　　1、脑出血需要及时治疗，以便最大程度改善功能预后;

　　2、减少血肿扩大和改善功能预后的方法包括采用重组VIIa因子以及降低动脉压治疗;

　　3、对于ICH患者，逆转抗凝药物的治疗变得越来越重要;

　　4、许多正在进行的多中心研究旨在改善这些复杂患者的管理。