关于胆总管结石诊断及治疗方面的常识

　　一、定义

　　胆总管结石是指位于胆总管内的结石，根据其来源可分为原发性胆总管结石和来自胆囊或肝内胆管的继发性胆总管结石。

　　二、临床表现

　　胆总管结石的临床表现及病情的轻，重，危完全取决于结石阻塞程度和有无胆道感染。发作时阵发性上腹部疼痛，寒颤和发热，黄疸三者并存(Charcot三联征)，是结石阻塞胆总管继发胆道感染的典型表现。由于胆汁滞留，胆总管扩张，加之胆囊的收缩，胆总管的蠕动，可使结石移位或排除。一旦梗阻解除，胆汁流通，症状得以缓解。但如胆道感染严重，并发急性梗阻性化脓性胆管炎时，病情发展迅速，近半数病人很快出现烦燥，谵语或嗜睡，昏迷以及血压下降和酸中毒等感染性休克表现，如不及时治疗，常在1-2日内甚至数小时内因循环衰竭而死亡。

　　三、诊断

　　对肝外阻塞性黄疸的病例应考虑胆总管结石诊断，同时应排除是否由恶性肿瘤或良性狭窄引起的可能。胆总管结石的诊断可根据临床表现及病史，肝功能检查显示阻塞性黄疸，常伴有症状，腹痛，黄疸，寒战和高热(Charcot三联症)提示胆管炎，需急诊处理。有时胆总管结石排石时堵塞胆胰管共同开口并发急性胰腺炎而危及生命。

　　内镜逆行胰胆管造影(ERCP)，经皮经肝胆管造影(PTC)，CT，MRCP和超声波检查都可为诊断提供不同程度详细准确的资料。同时ERCP可取组织作病理检查。检查方法的选择取决于医生的技能和医院的设备以及各人对某一技术的提倡程度。超声波和CT，MRCP检查能可靠地发现阻塞所致的胆管扩张。目前学术界已公认ERCP是诊断胆总管结石的金标准。

　　四、治疗

　　胆总管结石是肝外阻塞性黄疸，严重或致命性感染(如胆管炎)，胰腺炎或慢性肝病的最常见原因。阻塞的胆管很快就出现细菌感染，由此造成的胆管炎是菌血症和全身感染的重要病源灶，应早期进行手术或内镜下胆道减压术。

　　尽管胆总管结石患者的临床表现各异，但结石是该病的重要原因，一旦发现，就必须清除。对合并有胆管炎的患者在手术或内镜下清除结石前，需进行抗生素治疗。

　　经内镜乳头括约肌切开术(EST)是ERCP在治疗方面的应用。这种治疗方法主要是用高频电刀电热烧灼法将十二指肠乳头切开，利用金属取石网篮直接将结石取出。我院肝胆外科胆总管结石的内镜取出成功率为98.6％。据相关文献统计EST引起的死亡和并发症的发生率分别为0.3％~1.0％和3％~7％，比手术治疗时低，EST的急性并发症有出血，胰腺炎，穿孔和胆管炎。

　　对于胆总管结石的老年及已行胆囊切除术的患者，如身体条件许可，EST的确为一种良好的微创治疗方法。当这些患者出现急性胆管炎或胆结石性胰腺炎时，内镜下胆管减压能起到和外科手术减压同样的效果。在结石阻塞胆管而胆囊功能良好的患者，最佳的方法是行内镜下括约肌中、小切开取石术或乳头括约肌气囊扩张术，如果结石过大，取出困难，可先经机械碎石或激光、液电碎石后再取出结石。如果伴有胆囊结石者，应择期处理胆囊结石。