一、病例选择标准

　　以1995 年全国第四届脑血管病学术会议通过的各类脑血管病诊断要点为诊断标准[3]诊断的初发脑梗死或脑出血患者，并经颅脑CT 或MRI 确诊。患者年龄39～78 岁，在生命体征稳定后1周内，有吞咽功能障能理解指导语，注意力有一定保持，并愿签署知情同意书。有以下情况者排除：运动神经元病、严重老年痴呆、严重弱智、脑外伤后有严重行为问题或神智错乱者[4]。

　　二、一般资料

　　选择2004年5月至2008年7月在山东省交通医院神经内科康复中心住院患者的符合上述选择标准的60例急性脑卒中患者。男36 例，女24 例，年龄39 ～78 岁，平均65 岁±11 岁。入选患者按脑梗死(ICA) 和脑出血(HCA) 分层，然后将各层患者以区组随机化的方法纳入到康复治疗组和对照组。两组各30例病例。康复组给予三级吞咽康复治疗，对照组给予一般的吞咽康复治疗。

       治疗方法

　　(一)三级吞咽康复

　　由康复科医师、内科医师、语言-言语治疗师(ST)、物理治疗师(PT)、作业治疗师(OT)、临床营养师和护理人员组成协同治疗小组。

　　康复组患者从发病(V0) 到发病后第 2周末(V1)的第一阶段治疗，主要在神经内科病房进行，在给予神经内科常规治疗的同时，患者的病情稳定后给予早期的床边康复治疗，即在患者生命体征稳定后1 周内立即开展康复;在发病后第2 周末到第1个月月末(V2) 的第二阶段治疗，在康复病房进行;及发病后第1个月月末至第2个月末(V3) 的第三阶段，在患者家中由治疗师上门指导或在社区医疗中心进行。“一级康复”是指患者早期在急诊医院急诊或神经内科的常规治疗及早期康复治疗，是指患者在康复病房/中心的康复治疗，“三级康复”是指在社区或是家中的继续康复治疗[5 ,6 ]。

　　(二)康复治疗方法

　　一级吞咽康复时以唇舌操等间接治疗为主，配合针灸治疗，对条件适合的患者辅以摄食训练，每日训练2次，每次20分钟。二级吞咽康复时综合运用间接治疗、摄食训练和代偿性方法，并配合认知训练和生物反馈仪，t型吞咽言语诊断治疗仪，针灸治疗，此期相应增加训练强度，每日2次，每次45分钟，对重度吞咽障碍的患者，需在胃管鼻饲的前提下进行治疗。三级吞咽康复时以家庭康复操的练习和各种误咽预防法的练习为主，每日2次，每次约30分钟。

　　(三)对照组

　　对照组患者的内科常规治疗与康复治疗组一样，未给予系统的三级吞咽康复治疗。有些患者在临床医生的口头医嘱下进行自行活动，有些患者根据自己的认识，帮助患者活动，而且不排除患者出院后到其他康复单位进行治疗，包括吞咽功能训练。患者家属对此情况知情，且已签定知情同意书。

　　四、主要观察指标及评定方法

　　经过临床观察，根据日本学者才藤分级法[7]，将吞咽功能分级;7级：正常范围，6级：轻度问题，5级：口腔问题，4级：机会误咽，3级：水的误咽，2级：食物误咽，1级：唾液误咽。

　　并根据上述分级给予相应的吞咽困难评分，分为1-7分，7分相当7级，表示正常吞咽，1分相当才藤分级1级，表示吞咽困难的程度最重。

　　对于每例样本在V0、V1、V2 和V3分别进行评价，所有评定由同一康复医师评测，评测者不参与治疗，不知道评定的对象是康复治疗组还是对照组，实行盲法评测。

　　五、统计学分析

　　统计软件采用SAS 9.0统计软件，计量资料比较用t 检验，计数资料比较采用卡方检验。

　　结 果

　　一、2组患者治疗各阶段吞咽功能比较

　　康复组在各阶段吞咽功能得分明显高于对照组(P<0.05或P<0.01)，有显著差异。治疗前(V0)、治疗2周末(V1)，而对照组分别为41.0％、55.9％、60.4％和63％;治疗前、治疗2周末、1月末和2月末时康复组患者的吞咽功能分别相当于对照组。

　　二、2组患者训练时间与疗效的比较

　　康复组显效率治疗2周为53.3％，继续治疗2周，增长20.0％，再继续治疗1月以上，仅增长10.0％。康复组有效率治疗2周为86.7％，继续治疗2周，增长6.6％，再继续治疗1月以上，仅增长3.4％。提示康复治疗效果2周内明显，以后进入缓升期。见表5。

　　讨论

　　脑血管疾病所致的吞咽障碍是由于大脑的神经传导束功能障碍，导致支配咽、喉、舌肌的运动功能障使食物不能完成从口腔运送到胃的过程。本研究采用吞咽功能分级评分标准来衡量患者吞咽功能变化，发现康复治疗后，患者各阶段吞咽功能评分、积分差值均明显高于对照组;治疗前、治疗2周末、1月末和2月末时康复组患者的吞咽功能分别相当于对照组的102.1％、126.6％、134.8％和140.8％。也即康复治疗后患者的吞咽功能改善明显优于对照组。这些都说明三级吞咽康复治疗能够明显提高患者的吞咽功能。

　　研究的结果表明，患者有明显的自然恢复进程，这一点可以从对照组患者各阶段功能相当于正常人的百分数变化中看出。

　　同期康复组患者吞咽功能得分差值分别高于对照组0.98、0.43和0.33分，发病前2周吞咽功能恢复效果较快，后期变慢，与对照组相比，康复组患者的吞咽功能在后期仍有较为明显的恢复。在治疗时间与疗效关系方面，治疗2周内恢复明显，1月后进入缓升期。

　　吞咽障碍的康复治疗对象是以认知期为开始到食物进入食道为止的过程。唇舌操等间接治疗目的在于改善吞咽过程中必需的神经、肌肉运动。间接治疗可以通过神经可塑性机制,产生作用。摄食训练目的在于利用不同性质的食物，让患者做吞咽练习，以提高实际的吞咽能力。吞咽言语治疗仪的目的是通过脉冲刺激麻痹的神经纤维和肌肉，使吞咽肌群运动障碍得以缓解，使运动和传感系统的脑细胞再生、重组，同时保养肌肉,防止长期不用而萎缩。针灸在加强局部血液循环的同时，能激活上行脑干网状结构系统，形成对中枢神经的刺激和促进作用，促进吞咽反射弧的重建与恢复。

　　总之，康复组由于严格按照三级吞咽康复进行评估和治疗，可能加速了脑侧枝循环的建立，促进了病灶周围组织的修补或重建，及对侧脑组织相应区域的代偿，极大地发挥了脑的可塑性[8-10]。对照组患者可能自发地进行某些功能的学习和训练，但往往不够及时、不够正确，且活动量不足。这些都将严重地影响对照组患者神经功能的恢复进程。