下肢动脉缺血性疾病(lower extremity arterial occlusive disease,  LEAOD)主要是由下肢动脉粥样硬化疾病及糖尿病外周血管病变引起。近年来随着经济的发展，2型糖尿病的发病率不断增高，2型糖尿病外周血管病变往往合并动脉粥样硬化性血管病变，是构成LEAOD的重要组成部分。中国中医科学院西苑医院周围血管病科张童

LEAOD患者因动脉狭窄和闭塞影响了肢体末端血供、出现危及肢体的严重缺血时，应进行血运重建以改善下肢血供、挽救缺血的肢体。血运重建术包括腔内血管成形术和外科旁路搭桥术；广义的腔内血管成形术又包括球囊扩张血管成形、球囊切割血管成形、低温血管成形、定向斑快切除、环状斑快旋切、激光斑快切除和支架置入等手术。腔内血管成形术由于其创伤小、术后恢复快、疗效确切、可重复操作等特点，目前已广泛用于治疗LEAOD。

一、LEAOD腔内血管成形术的治疗目的为重建下肢直达足底的血流；其临床治疗目的为：①改善症状如缺血性疼痛，提高生活质量；② 建立直达足部病损部位的血供，促进足溃疡愈合；③保存肢体功能，降低截肢平面。

二、LEAOD腔内治疗的适应症与禁忌症：

当缺血程度评估在Fontaine分级Ⅱ级以上，即出现生活质量受限、活动能力减退的临床缺血症状如间歇性跛行、或严重肢体缺血（静息痛或组织缺失）时，应对缺血肢体进行血管造影、MRA或CTA、动脉多普勒超声等检查以明确病变部位，并进行血运重建术包括血管腔内治疗。在上述血管形态学检查中，若血管腔狭窄度超过50%或闭塞，无论其病变长度和形状如何，均为血运重建术的适应症。糖尿病患者因合并周围神经病变常无典型的缺血痛表现，外周血管病变又是糖尿病足的主要成因，故有专家提出，糖尿病足也是血管造影、必要时进行腔内治疗的适应症。

腔内治疗无绝对禁忌症。一般认为：NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级，或患者血流动力学参数不稳定者不宜行腔内治疗。此外，对造影剂过敏、不能耐受抗血小板药物或肝素、肾功能不全等为相对禁忌症。

三、动脉粥样硬化和糖尿病外周血管病变腔内治疗策略的异同：

从病理角度比较，动脉粥状硬化病灶的特点是：内膜脂质沉积，炎症细胞侵入，内膜不连续状钙化；中膜受累，弹力纤维断裂，平滑肌细胞增生导致管壁弹性丧失；弥漫性粥样斑块呈不对称分布，多为偏心性；病变主要累及大动脉和中型动脉。而糖尿病外周血管病变的特点是：脂质和巨噬细胞侵入动脉中膜内，结缔组织变性钙化，成骨细胞出现并形成圆形钙斑，导致血管壁向心性增厚，血管壁弹性丧失；病变主要累及中小动脉。从下肢动脉受累部位分析，单纯的动脉粥样硬化病变多累及髂股动脉，而糖尿病外周血管病变则多累及膝下动脉，且常表现为多支动脉长段闭塞性病变。从临床症状角度比较，由于糖尿病外周血管病变和周围神经病变往往同时存在，因此这类患者在客观病变相对较重的情况下，主观不适较轻甚至无症状，病史缺失间歇性跛行期，就诊时多已出现静息痛、组织缺损、溃疡甚至坏疽（表1）。 因此，对于糖尿病外周血管病变患者腔内治疗的策略是不同的（表2）。

表1  糖尿病外周血管病变和单纯动脉粥样硬化临床特点比较

糖尿病外周血管病变

单纯动脉粥样硬化

间歇性跛行

少见

常见

主髂动脉病变

少

常见

膝下动脉病变

常见

少

血栓形成

少

一般

治疗膝上病变的效果

有限或没有

有效

股深动脉血管成形术

不重要

有效

膝下病变的干预

必须

很少必须

截肢危险

非常高

低

感染和坏死

常见

少见

表2  糖尿病外周血管病变和动脉粥样硬化腔内治疗策略的比较

糖尿病外周血管病变

动脉粥样硬化

腔内干预指征

临床症状指征

轻微不适及轻度间跛

中重度间跛

血管形态学指征

无症状，直径狭窄≥50%

无症状，直径狭窄≥70%

有症状，直径狭窄≥50%

干预目的

改善症状；促进溃疡愈合；保肢及恢复运动功能

改善症状为主

靶血管

胫前、胫后、腓、足背及

足底弓动脉

髂股动脉

血运重建的精度

据足部病损部位动脉供血区域选择性干预

据症状及血管狭窄程度选择干预

血运重建形式

直达足部的直线血流

允许近端主干远端侧枝血流

支架置入

少

常见

清创引流、截肢术

常须一期处理

很少

再次干预

常常需要

少

腔内治疗的地位

首选并且目前最有效

经保守无效的首选

有时必须开放性手术

四、腔内治疗的效果评估主要从以下三个方面进行：

临床缺血症状改善程度及观察终点的评估：① 观察临床症状，包括跛行距离的延长、静息痛的缓解或消失、溃疡或坏疽的局限、伤口逐步愈合等。此外，还需对上述表现进行半定量分析，如利用Rutherford分级标准和/或ABI检测评估腔内治疗效果。② 观察对截肢率的影响。临床上以踝关节为界，将踝关节以上的截肢定义为大截肢，而踝关节以下的截肢为小截肢。腔内治疗的目的是降低大截肢的发生率，保存或改善肢体功能。③ 对围手术期、住院、及长期随访过程中疾病或手术相关的并发症发生率和死亡率进行分析，以判断手术治疗的利弊。

手术操作相关指标的观察：① 技术成功率：定义为操作顺利，血运重建后的残余狭窄度≤30%。② 长期血管通畅率：随访过程中通过血管造影或多普勒超声等检测判断血管通畅率。由于血管通畅程度的判断受检测手段和观察者个人经验的影响，目前多提倡使用二元再狭窄率（Binary restenosis rate）来反应远期血管再狭窄的发生率。③ 分析原目标病变重复腔内治疗比率。

血流动力学评价：对手术前后以及术后随访ABI变化的观察来评估血流动力学改善情况。术后立即行ABI检测，若所测值较术前提高0.15以上，提示有血流动力学改善；若在长期随访中ABI值较术前提高0.15以上，且无需对原目标病变重复实施腔内治疗，则提示血流动力学持续改善。对某些糖尿病足患者，ABI检测可能存在一定的误差，可检测足趾压和脉搏波描记以判断其血流动力学变化。

五、问题与展望

1．血管腔内治疗LEAOD指征的变更：

随着技术的进步、器械的更新、治疗经验的积累，对糖尿病外周血管病变特殊性的认识也不断更新，腔内治疗糖尿病外周血管病变的效果也大幅度提高。目前的治疗指征相对陈旧，已经被近10年的临床实践证实存在指标过严、范围过窄、思路单一、缺乏针对性等问题。已有国内外专家提出，对于LEAOD特别是糖尿病外周血管病变应适度放宽指征，能使更多的患者受益。

2．血管腔内治疗LEAOD应用范畴的变迁：

随着腔内治疗技术的提高和器材的完善，腔内治疗的应用范畴逐步扩大，目前已被许多中心选择性用于治疗TASC C和D型病变并取得了良好的临床效果。腔内治疗与外科旁路手术相比有相似的保肢率，目前已被公认为治疗下肢动脉狭窄和闭塞性病变的一线治疗手段。

3．支架置入的指征及策略：

仍是腔内治疗的焦点问题。对于腹股沟以下支架置入的利弊一直以来被专家争论，由于其中远期通畅率不理想、二次干预率高，是否置入支架，置入哪一类支架、如何选择置入位置、置入后如何有效防止再狭窄等一系列问题需要在未来的研究实践中逐步解决。笔者认为：应该遵循有区别的对待方针，对于股N动脉段和膝下动脉段分别拟定不同的指征、不同的策略。相信随着支架的不断改进，比如可降解支架、生物支架等新产品的问世，以上问题会得到满意的解决。

4．腔内治疗策略的新进展：

腔内治疗的最佳策略是开通闭塞血管、建立直达足部病损部位的动脉血供。

腔内治疗闭塞性病变的关键是如何利用导丝通过闭塞病灶并重新进入真腔。同侧顺行穿刺技术、内膜下技术以及专用于重入真腔的设施如Pioneer或Outback导管等应用，增加了股浅动脉闭塞性病变治疗的成功率。

膝下动脉由于其血管较细、闭塞病变长且无专用的设施，治疗仍较困难。近年来新型材料如慢性闭塞灶（Chronic total occlusion, CTO）专用导丝、支撑导管和球囊的应用有助于通过膝下动脉闭塞性病变。在操作技术上也有新的进展：

逆行通路技术：

对膝下动脉闭塞性病变的治疗通常采用股动脉顺性入路、使导丝由近端向远端顺行通过闭塞性病变的技术；逆行通路技术则相反，通过构建的逆行通路使导丝自远端向近端逆行通过闭塞病灶。导丝逆行更易通过闭塞性病变的可能机理[1]：① 由于血流动力学影响，闭塞病变远端内凹呈一管腔残端，导丝从此“残端”更易通过；② 闭塞病灶近、远端组成成分不同，远端病灶中纤维化或钙化组织较近端少；③ 血管近端常分出头尾向侧枝，导丝顺行通过时易误入侧枝。

构成逆行通路的技术包括：① 构建足底动脉环路（pedal-plantar loop）：利用足背、足底动脉解剖特点，经胫前、足背动脉，逆行通过足底动脉至胫后动脉远端，构成一足底动脉环路；反之依然，经胫后、足底动脉弓，继之逆行经足背动脉至胫前动脉远端，构成一足底动脉环路。利用环路，导丝可逆行通过闭塞病灶从而治疗胫动脉闭塞性病变[2]。② 导丝通过胫腓动脉间侧枝或穿支构成一环路（Trans-Collateral），利用此环路逆向通过闭塞病变[3] [4]。③膝下动脉穿刺或切开皮肤暴露动脉后穿刺置管，建立逆行通路[5]。

顺行、逆行通路相结合的双通路技术：

将顺行、逆行入路相结合，当顺行入路通过闭塞病变受阻时，可经膝下动脉穿刺逆行置入导丝、导管；顺行和逆行置入的导丝、导管在血管内互为标志物，利用逆行通路技术的优势或通过导丝和导管对接通过闭塞病灶。

总之，腔内治疗下肢动脉缺血性疾病，因其治疗的安全、有效性和可重复性，在设备和器材不断完善、操作技术不断提高的今天，有着广泛的应用前景。

参考文献:

1.      Montero-Baker M, Schmidt A, Bräunlich S, et al. Retrograde approach for complex popliteal and tibioperoneal occlusions. J Endovasc Ther. 2008;15:594-604

2.      Manzi M, Fusaro M, Ceccacci T, et al. Clinical results of below-the knee intervention using pedal-plantar loop technique for the revascularization of foot arteries J Cardiovasc Surg (Torino). 2009;50(3):331-337

3.      Fusaro M, Agostoni P and Biondi-Zoccai G. “Trans-Collateral” angioplasty for a challenging chronic total occlusion of the tibial vessels: A novel approach to percutaneous revascularization in critical lower limb ischemia. Catheter Cardiac Interven. 2008;71:268-272

4.      Graziani L and Morelli LG. Combined retrograde-antegrade arterial recanalization through collateral vessels: Redefinition of the technique for below-the-knee arteries. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010;03 June; publish on line

5.    Almaani S, Feldman D and Moussa ID. Retrograde recanalization of an occluded popliteal artery: A case study and discussion on the successful recanalization of an occluded popliteal artery via the dorsalis pedis artery. Endovascular Today. 2009;Feb:38-40