一、 掌握保乳手术的新动向

　　乳腺癌的外科治疗发展基本分三个阶段：

　　1.传统根治术，即将患侧的大小胸肌、乳腺及腋窝淋巴结一并切除;

　　2.改良根治术：保留大小胸肌，仅切除乳房及清扫腋窝淋巴结;

　　3.保乳手术;

　　4.前哨淋巴结活检术：保窝手术。

　　仅相应作肿瘤的切除术。上述术式经过了长期大量病例的科学分析，结果发现其5年生存率基本是一样的。故目前三种术式在国外一些国家已发生了巨大的变化：传统根治术基本上遭到淘汰，改良根治术占60％，保乳手术占40％。所以，如何在新的时期开展保乳手术及保窝手术，是目前乳腺外科医生的一个巨大挑战。

　　二、 掌握保乳手术的指征

　　国际上已经通过了上万个保乳手术病人的临床总结，认为保乳手术的指征一般为：

　　①单个肿块;

　　②肿块<2～3cm;

　　③肿块切除应距正常组织1cm以外及四周切缘阴性;

　　④腋窝淋巴结阴性;

　　⑤肿块不靠近乳头，肿瘤距乳晕边缘≥2cm;

　　⑥患者及家属均理解及同意保乳手术。

　　⑦乳腺钼靶X线片显示无肿块外钙化灶;

　　术前辅助检查证实无远处转移病灶;绝对禁忌证包括：

　　①既往接受过患侧乳腺或胸壁放疗;

　　②患有活动性结缔组织病，尤其注意硬皮病和系统性红斑狼疮的风险;

　　③妊娠、哺乳期患者;

　　④多中心、多灶性乳腺癌;

　　⑤肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性。

　　相对禁忌证：

　　①肿瘤位于乳晕及乳晕旁2cm的环形范围内，包括乳头Paget病;

　　②肿瘤直径>3cm，但经术前新辅助化疗降期后也可以慎重考虑;

　　③乳腺钼靶摄片显示弥散的恶性或可疑恶性的微小钙化灶。

　　三、 掌握手术技巧

　　乳腺癌保乳手术的操作，其主要技术操作过程为：

　　①术前先估计患者是否有手术指征，如有手术指征，先向患者及其家属解释该手术的意义及问题，并会同病理科医生讨论手术协作事宜;

　　②相应增大肿块切除范围(距肿块外1～2cm);

　　③术中送病理科冰冻切片，如诊断为恶性肿瘤，应同时检查切缘是否为阴性;

　　④确诊为恶性肿瘤及切缘阴性时，行前哨淋巴结活检术，在腋窝上缘作一弧形小切口，清扫腋窝组淋巴结及送检，如为阴性，则关闭切口，保乳手术完毕。

　　四、保乳手术后的综合治疗

　　保乳手术的病人，术后需根据病理情况制定下一步综合治疗方案。如需化疗则每3～4周一次，需进行4-8次。化疗结束后必须进行放疗一次。根据免疫组化情况，决定是否进行内分泌治疗，如三苯氧胺或法乐通口服5～10年，根据Her-2情况及疾病分期分型决定是否应用分子靶向治疗。

　　同时教会病人自我检查知识及定期随访，检查包括肝B超，胸片，双侧锁骨上及腋窝淋巴结，对侧乳腺，一旦怀疑局部复发，可重新活检，对证实复发者，可再行改良根治术。