一、先决条件

　　(一)明确昏迷原因

　　原发性脑损伤包括颅脑外伤、脑血管疾病等;继发性脑损伤主要指缺氧性脑病，如心跳骤停、溺水、窒息等。昏迷原因不明确者不能实施脑死亡判定。

　　(二)排除各种原因的可逆性昏迷

　　如急性中毒(一氧化碳、镇定安眠药、麻醉药、精神药物、肌肉松弛剂等)、低温(肛温≤32℃)、严重电解质及酸碱平衡紊乱、代谢及内分泌障碍(如肝性脑病、尿毒症脑病、非酮性高血糖高渗透压昏迷)等。

　　二、临床判定

　　(一)深昏迷

　　1、检查方法及结果判定

　　用拇指分别强力压迫患者两侧眶上切迹或针刺面部，不应有任何面部肌肉活动。

　　用格拉斯哥昏迷量表(GCS)测定昏迷评分为3分。

　　2、注意事项

　　(1)任何刺激必须局限于头面部。

　　(2)在颈部以下刺激时可引起脊髓反射。脑死亡时枕大孔以下的脊髓可能存活，仍有脊髓反射及脊髓自动反射。脊髓反射包括各种深反射及病理反射。脊髓自动反射大多与刺激部位相关，刺激颈部可引起头部旋转运动;刺激上肢可引起上肢屈曲、伸展、上举、旋前、旋后;刺激腹部可引起腹壁肌肉收缩;刺激下肢可引起下肢屈曲、伸展;进行自主呼吸激发试验时偶可出现肢体不自主运动。

　　(3)脊髓自动反射必须与自发运动相区别，自发运动通常在无刺激时发生，多数为一侧性，而脊髓自动反射固定出现于特定刺激相关部位。

　　(二)脑干反射消失

　　1、瞳孔对光反射

　　(1)检查方法

　　用强光照射瞳孔，观察有无缩瞳反应。光线从侧面照射一侧瞳孔，观察同侧瞳孔有无缩小(直接对光反射)，检查一侧后再检查另一侧。光线照射一侧瞳孔，观察对侧瞳孔有无缩小(间接对光反射)，检查一侧后再检查另一侧。上述检查应重复进行。

　　(2)结果判定

　　对侧直接和间接对光均无缩瞳反应即可判定为瞳孔对光反射消失。

　　(3)注意事项

　　①脑死亡者多数伴有双侧瞳孔散大(>4mm)，但少数瞳孔可缩小或不等大。因此，不应将瞳孔大小作为脑死亡判定的必要条件。

　　②眼部外伤可影响对光反射的观察。

　　2、角膜反射

　　(1)检查方法

　　抬起一侧上眼睑，露出角膜，用棉花丝触角膜周边部，观察双侧有无眨眼动作。两侧同样操作。

　　(2)结果判定

　　双侧刺激均无眨眼动作才能判断为角膜反射消失。

　　(3)注意事项

　　①即使没有明确眨眼，但上下眼睑和眼周肌肉有微弱收缩时，不能判定为角膜反射消失。

　　②眼部外伤出血、球结膜水肿、周围性面神经麻痹或三叉神经损害可影响角膜反射的判断。

　　3、头眼反射

　　(1)检查方法

　　用手托起头部，撑开双侧眼睑，将头从一侧快速转向另一侧，观察眼球是否向相反方向转动，检查一侧后查相反一侧。

　　(2)结果判定

　　当头部向左或向右转动时，眼球均固定不动，没有向相反方向的运动，即可判定为头眼反射消失(眼外肌瘫痪者除外)。

　　(3)注意事项

　　颈椎有外伤时禁做此项检查，以免损伤脊髓。

　　4、前庭眼反射(温度试验)

　　(1)检查方法

　　将头部抬起30度，用一弯盘贴近外耳道，以备灌水流出用。用注射器抽吸0~4℃冰水20ml，注入一侧外耳道，注入时间为20~30秒，同时撑开抬起两侧眼睑，观察有无眼球震颤。完成一侧检查后以同样方法测试另一侧。

　　(2)结果判定

　　注水后观察1~3分钟，若无眼球震颤表示前庭眼反射消失。

　　(3)注意事项

　　①试验前必须用耳镜检查两侧鼓膜有无损伤，若有破损则不做此项检查。外耳道内有血块或堵塞，处理后再行检查。

　　②即使没有明显的眼球震颤，但有微弱的眼球活动，就不能判定前庭眼反射消失。

　　③头面部外伤造成的眼部出血、水肿可影响眼球活动的观察。

　　④本试验方法与耳鼻喉科使用的温度试验不同，后者用20℃的冷水或体温±7℃的冷热水交替刺激，不能用于脑死亡的判定。

　　5、咳嗽反射

　　(1)检查方法

　　用长度超过人工气道的吸引管刺激气管粘膜，引起咳嗽反射。

　　(2)结果判定

　　刺激气管粘膜无咳嗽动作，即可判定为咳嗽反射消失。

　　(3)注意事项

　　刺激时，如有胸、腹运动，应认为咳嗽反射存在。

　　(三)无自主呼吸

　　脑死亡者均无自主呼吸，必须依靠呼吸机维持通气，但是判断自主呼吸停止，除根据肉眼判断观察胸腹部有无呼吸运动外，还必须通过自主呼吸激发试验来判定，并必须严格按照下述步骤和方法进行。

　　1、先决条件

　　自主呼吸激发试验必须符合下列条件：

　　(1)肛温≥36.5℃(如体温低下，可升温)。

　　(2)收缩压≥90mmHg或平均动脉压≥60mmHg(如血压下降，可用药物升压)。

　　(3)动脉二氧化碳分压(PaCO2)35~45 mmHg。

　　(4)动脉氧分压(PaO2)≥200 mmHg(不足时，应吸100％O210~15分钟)。

　　2、试验方法及步骤

　　(1)脱离呼吸机8分钟。

　　(2)必须将输氧导管通过气管插管插至隆突水平，输入100％O26L/min。

　　(3)密切观察腹部及胸部有无呼吸运动。

　　(4)8分钟时测PaCO2。

　　3、结果判定

　　若PaCO2≥60 mmHg或有慢性二氧化碳潴留的病人PaCO2超过原有水平20mmHg，仍无呼吸运动，即可确定无自主呼吸。

　　4、注意事项

　　自主呼吸激发试验期间如出现紫绀、氧饱和度≤90％、低血压、心律失常或其他危险时，应立即终止试验。

　　三、实验室检查

　　(一)脑电图(EEG)

　　1、环境条件

　　(1)使用独立电源，对地电阻<4Ω，必要时用稳压器。

　　(2)必要时在脑电图描记期间暂停使用其他可能干扰脑电图仪的医疗仪器。

　　2、脑电图仪参数设置

　　(1)按国际10~20系统安放电极，只安放8个记录电极(额极Fp1、Fp2;中央C3、C4;枕O1、O2;中颞T3、T4)。接地电极在额中线(Fz)。

　　(2)电极间距离不应<10cm。

　　(3)安放电极前用丙酮或75％酒精去脂。

　　(4)用盘状电极或针电极固定于头皮已标记的电极位置上。

　　(5)电极头皮间阻抗0.1~10KΩ，两侧各电极的阻抗应基本匹配。

　　(6)高频滤波75Hz;时间常数0.3秒。

　　(7)敏感性2μV/mm。

　　(8)双耳垂或双侧乳突为参考电极。

　　3、脑电图描记

　　(1)描记前先做10秒仪器校准，将10μV方形波输入各放大器，观察8道放大器敏感性是否一致。

　　(2)描记参考导联30分钟。

　　(3)描记中分别以疼痛刺激双上肢，亮光分别照射两侧瞳孔，观察脑电图有无变化。

　　(4)描记中病人情况的任何变化及对病人的任何操作(疼痛刺激，亮光刺激瞳孔等)均应实时记录。

　　(5)应同时描记心电图。

　　(6)30分钟记录的全部资料必须完整保存。

　　(7)12小时在同等条件下重复1次。

　　4、结果判断

　　脑电图平直，不出现>2μV的脑波活动，即脑电静息。

　　(二)经颅多普勒超声(TCD)

　　1、环境条件

　　无特殊要求。

　　2、探头

　　2MHz 脉冲波多普勒超声探头。

　　3、参数设置

　　(1)增益调整。根据频谱显示的清晰度调整增益的强度。

　　(2)多普勒频率滤波。设为低滤波状态，不高于50Hz。

　　4、检查部位和血管

　　(1)颞窗。于眉弓与耳缘上方水平连线区域内检测双侧大脑中动脉(MCA)、大脑前动脉(ACA)和大脑后动脉(PCA)。

　　(2)枕窗或枕旁窗。于枕骨粗隆下方枕骨大孔或枕骨大孔旁检测椎动脉(VA)和基底动脉(BA)。

　　5、血管的识别

　　(1)MCA 经颞窗，深度40~65mm，收缩期血流方向朝向探头，必要时通过颈总动脉压迫试验对检测血管予以确认;或经对侧眼窗，深度70mm以上，收缩期血流方向背离探头。

　　(2)ACA1 经颞窗，深度55~75mm，收缩期血流方向背离探头;或经对侧眼窗，深度70mm以上，收缩期血流方向朝向探头。

　　(3)PCA 经颞窗，深度55~70mm，P1段收缩期血流方向朝向探头;P2段收缩期血流方向背离探头。

　　(4)VA 经枕窗或枕旁窗，深度55~80mm，收缩期血流方向背离探头。

　　(5)BA 经枕窗或枕旁窗，深度90~120mm，收缩期血流方向背离探头。

　　6、结果判定

　　(1)血流频谱

　　①震荡波 在一个心动周期内出现收缩期正向(F)和舒张期反向(R)血流信号，血流方向指数(direction of flowing index，DFI)≤0.8，DFI=1-R/F

　　②尖小收缩波(钉子波) 收缩早期单向性正向血流信号，持续时间小于200ms，流速低于50cm/s。

　　③血流信号消失。

　　(2)判定血管

　　①前循环以双侧MCA为主要判定血管。

　　②后循环以BA为主要判定血管。

　　(3)结果判定

　　颅内前循环和后循环均出现上述血流频谱现象之一者，即可判定为阳性。

　　7、注意事项

　　(1)经颞窗未检测到清晰的或完全检测不到血流信号时，必须排除因颞窗不佳或操作技术造成的假象，对首次被检病人作出无血流信号结论时要非常谨慎。在检测病人时，颞窗和枕窗应同时检测，并根据病人双顶径大小适当调整颞窗血管检测深度。

　　(2)在颞窗透声不良时，于闭合眼睑上检测同侧颈内动脉虹吸部各段、对侧MCA和ACA1。

　　(3)重复检测(间隔时间不少于2小时)均检测到上述频谱现象改变之一。

　　(4)某些因素，如脑室引流、开颅减压术和外周动脉收缩压<90mmHg等，可能影响结果判定。

　　(三)正中神经短潜伏期体感诱发电位(SLSEP)

　　1、环境条件：同脑电图(EEG)

　　2、诱发电位仪的基本要求：

　　(1)放大器

　　①低噪声 0.5~0.6μV r.m.s

　　②敏感性 0.5~2μV/mm

　　③输入抗阻≥100MΩ

　　④共模抑制≥100dB

　　⑤增益 120dB

　　(2)信号平均器：数模转换器(ADC)16位(16bit)，采样间隔(驻留时)0.2ms。

　　3、刺激技术

　　(1)刺激部位 腕横纹中点上2厘米正中神经走行的部位

　　(2)减低刺激电极与皮肤间阻抗(用75％酒精去脂)

　　(3)分侧刺激

　　(4)刺激参数

　　①刺激方波时程：0.1~0.2ms，必要时可达0.5ms(注意防止烫伤);

　　②刺激强度：强度指标为拇指屈曲约1cm，每次检测过程中强度指标均应保持一致;

　　③刺激频率：1~5Hz;

　　4、记录技术

　　(1)通道数 至少应有4个通道

　　(2)电极 通常采用盘形电极，必要时也可用针形电极

　　(3)电极安放 部位参考EEG国际10~20系统，电极部位如下：

　　①C3,和C4,分别在国际10~20系统的C3和C4后2厘米，刺激对侧时C3,或C4,称Cc,，在刺激同侧时称Ci,

　　②Fz(与EEG同)

　　③C6S即Cv6位于颈椎6的棘突，C2S位于颈椎2的棘突

　　④CLi和CLc分别在同侧或对侧锁骨中点上方1厘米

　　(4)电极导联组合：

　　第一通道：CLi-CLc(N9)

　　第二通道：C6S-CLc(N13)

　　第三通道：Cc,-Fz或FPz(N20)

　　第四通道：Ci,-C2S或Fz-C2S(N18)

　　(5)各电极阻抗：记录、参考电极的阻抗≤5KΩ

　　(6)地线的放置与阻抗 刺激点上方5厘米，阻抗≤7KΩ

　　(7)分析时间 50ms，必要时100ms

　　(8)带通 10Hz~2000Hz

　　(9)平均次数 1000~4000次

　　(10)观察可重复性 每侧至少测试2~3次，以均值为测定值

　　5、结果判断

　　(1)N9和(或)N13存在

　　(2)N20消失

　　(3)P14和N18消失

　　符合上述三点，可判定为阳性。

　　6、注意事项：

　　保持病人被检测肢体皮肤温度正常，必要时升温。

　　四、注意事项

　　1、在脑干反射检查中，五项反射全部消失，可判定脑干反射消失;如五项反射中有1~2项不能进行检查，应再增加一项实验室检查。

　　2、有三叉神经病变或周围性面神经麻痹时，不应轻率判定脑死亡。

　　3、脑死亡者不应有去大脑强直、去皮质强直或痉挛。

　　4、脑死亡应与植物状态严格区别。