(一)手术指征及技术要求。

　　1、无症状患者

　　对于狭窄率>60％且<100％的无症状颈动脉狭窄患者，可考虑进行颈动脉内膜剥脱术。但须结合患者的合并症情况、预期寿命及其它个人因素进行严格的选择;还要全面评估患者的其它可以治疗的中风原因。手术须由围手术期致残率和死亡率<3％的外科医生来实施。

　　2、有症状患者

　　对于6个月内有过短暂性脑缺血发作(TIA)或缺血性脑卒中，且同侧颈动脉高度狭窄(70％-99％)的患者，建议由围手术期卒中发生率和病死率<6％的外科医师对其施行颈动脉内膜剥脱术(CEA)。近期发作过TIA或缺血性脑卒中，且同侧颈动脉中度狭窄(50％-69％)的患者，建议依据患者的具体情况决定是否实施CEA。

　　这些具体情况包括年龄、性别、伴发疾病以及首发症状的严重程度。当狭窄程度<50％时，则不是CEA的手术指征。

　　当有TIA或脑卒中发作史的患者具有CEA的手术指征时，建议应在2周内对其施行手术。

　　对于有症状且颈动脉狭窄程度非常严重(>70％)的患者，其病变处于外科手术不可及的部位，或其临床状况会大大增加手术的危险性，或者存在其它一些特殊情况，如放射治疗诱发的再狭窄或CEA后再狭窄，这时应考虑采取颈动脉支架植入术(CAS)。CAS应由围手术期卒中发生率和病死率6％的医生来实施。

　　(二)手术禁忌证。

　　1、难控制的高血压

　　血压高于24/15kPa(180/110mmHg)时不宜手术。因为严重持续性高血压，手术后易发生颅内出血、心肌梗塞、脑梗塞等。

　　2、心肌梗塞后6个月以内者手术死亡率明显增加。心绞痛的发生影响心脏收缩，同样也增加了手术的危险性。

　　3、慢性肾衰、严重肺功能不全、肝功能不全。

　　4、特别肥胖、颈强直者，因其体位限制，手术暴露血管困难，易导致局部或全身并发症。

　　5、大面积脑梗死。

　　6、恶性肿瘤晚期。

　　(三)围手术期危险因素的控制。

　　1、高血压

　　内膜剥脱术后血压控制不良会增加脑高灌注综合症的危险。颈动脉内膜剥脱术后应严格监测并积极控制血压，尤其是先前有脑高灌注综合征的患者。对有脑高灌注综合征的患者，术后应该监测血压数天，有头痛或神经系统症状的患者应最少监测7天。

　　2、吸烟

　　吸烟可以使脑卒中的相对风险从1.5增加到2.2。卒中的发生危险随着吸烟数量的增加而上升。已经证明吸烟是狭窄复发的危险因素，戒烟应作为内膜剥脱术患者术后护理的一部分。

　　3、血脂

　　他汀类调脂对降低一些脑血管疾病的风险有效，所以应对颈动脉病变的患者的血脂水平进行评估和治疗。

　　4、大量饮酒

　　大量饮酒会增加脑卒中的危险，应尽量避免。

　　5、抗血小板治疗

　　抗血小板治疗可降低围手术期卒中、术后长期的卒中发生率以及术中或术后冠脉事件的发生率。术前服用阿司匹林非CEA手术禁忌。

　　(四)术前准备。

　　1、术前评估心肺肾肝脏及凝血功能。

　　2、口服华法林者术前3天改用静脉肝素滴入。

　　3、口服氯吡咯雷至少停用5～7天。手术当日停用阿司匹林。

　　4、术前血糖控制在10mmol/L以下，血压控制在150/90mmHg左右。

　　(五)术后并发症处理。

　　围手术期并发症包括脑卒中、心肌梗塞和死亡。术后并发症有颅神经损伤、伤口血肿、高血压、低血压、高灌注综合征、脑出血、癫痫以及复发性狭窄。这些并发症中，只有颅神经损伤和复发性狭窄与术后早期护理无直接关系。

　　1、伤口血肿

　　术后伤口血肿是相对常见的一个并发症。伤口血肿一般相对较小，几乎很少引起不适。大的血肿或有扩散倾向的需要紧急处理。如气道未发生阻塞，则应在手术室对患者进行紧急血肿清理操作。如气道被血肿堵塞，则应该尽快打开伤口，清理血肿。在内膜剥脱术后关闭切口时进行细致的止血，是减少这一并发症的重要因素。

　　2、高血压

　　高血压是颈动脉内膜剥脱术后一个很重要的并发症。血压控制不良会增加一些术后并发症出现的危险，如颈部血肿和高灌注综合征。

　　术前高血压是出现术后高血压的一个重要的决定因素。大约有21％的血压正常患者在颈动脉内膜剥脱术后血压都会升高，且最多的是在术后48小时内出现。大约73.5％的患者在术后24小时内血压都是不稳定的，这往往只是短暂的，血压持续升高者很少见。

　　但是要注意，接受双侧颈动脉内膜剥脱术后容易出现一种“压力反射衰竭综合征”(即压力感受器反射受损，患者表现为血压波动明显，对可乐定高度敏感)，甚至在接受一侧手术后也会出现。

　　3、术后低血压

　　大约5％的患者会出现术后低血压，补液或输注低剂量的肾上腺素效果较好，通常都能在24-48小时内恢复。对术后显著低血压的患者应检查心电图和心肌酶以排除心肌梗死。

　　4、高灌注综合征

　　颈动脉内膜剥脱术后的高灌注综合征出现在有严重狭窄和长期低灌注导致脑瘫或脑自动调节功能受损的患者。

　　5、脑出血

　　脑出血是继发于高灌注综合征的一个很严重的并发症。内膜剥脱术后出现颅内出血的相关危险因素包括高血压、颈动脉狭窄病变严重、侧枝循环差以及血管造影图上显示大脑中动脉区域流速慢。

　　对于有出现高灌注综合征危险的患者进行严格的血压控制，可以避免或限制高灌注综合征的严重程度。

　　6、癫痫发作

　　颈动脉内膜剥脱术后癫痫一般不常见。术后脑梗塞或脑出血的情况下出现癫痫是归因于高灌注综合征及处于高血压脑病的早期阶段。由高灌注综合征导致的脑水肿是癫痫发作的一个重要原因。