甲真菌病诊治指南

　　定义：甲真菌病（Onychomycosis）是指由皮肤癣菌酵母菌和非皮肤癣菌性霉菌侵犯甲板甚至甲床所致的病变。其中由皮肤癣菌所致的病变原称为甲癣。

　　病原菌

　　1、皮肤癣菌、酵母菌和非皮肤癣菌性霉菌

　　2、皮肤癣菌约占65％以上。红色毛癣菌占首位。

　　3、酵母菌约占10～30％，主要为白念珠菌。中国人民解放军第八十九医院皮肤科朱才勇

　　4、非皮肤癣菌性霉菌约占3～12％，有短帚霉、镰刀菌、枝顶孢、曲霉、柱顶孢和加拿大甲霉，可致甲真菌病，近年来酵母菌和非皮肤癣菌性霉菌有上升趋势。嗜脂性酵母马拉色菌也有报道。

　　发病机制与发病因素

　　1、足癣患者容易继发甲真菌病，且与趾甲外伤有一定的关系。

　　2、病甲中酵母菌的分离率与环境的湿温度、感染部位以及患者性别等因素密切相关。

　　3、皮肤癣菌具有亲角质性，

　　4、霉菌在甲真菌病的致病机制尚待进一步探讨。

　　发病率

　　1、国外文献报告自然人群的发病率为2－18％，70岁以上的老人为50％；

　　2、国内自然人群发病率为15％，香港报告为17―21％；

　　3、甲真菌病占浅部真菌病的30％，占甲病的50％，趾甲发病率是指甲的4倍以上；

　　4、糖尿病患者的发病率为26.2％，是正常人的2.77倍。

　　临床表现

　　1、浅表白斑型（SWO）

　　2、远端（侧缘）甲下型（DLSO）

　　3、近端甲下型（PSO）

　　4、甲板内型（EO）

　　5、全甲损毁型（TDO）

　　实验室检查

　　1、真菌镜检

　　2、真菌培养

　　若培养出酵母性和/或非皮肤癣菌性霉菌，则重复再培养2次，或者采用平皿多点培养，十个生长点中有六点为同一种菌且同时直接镜检有同样的阳性发现可判断为病原菌。

　　3、病理检查

　　诊断标准

　　1、典型的临床表现

　　2、真菌镜检阳性和/或真菌培养阳性

　　3、病甲组织病理学检查发现真菌成分

　　（1）具1、2、3条或1、2条或2、3条均可确诊为某菌性甲真菌病。

　　（2）若具1、3条或1条和镜检阳性则诊断为甲真菌病，但未确定致病菌。

　　另外，应与其它甲病鉴别，如银屑病、湿疹、扁平苔藓以及甲营养不良症等引起的甲改变。

　　治疗

　　1、系统性治疗

　　2、局部治疗

　　3、去除病甲

　　4、坚持基本疗法和个体化相结合

　　系统治疗

　　1、伊曲康唑

　　2、特比萘芬

　　3、氟康唑

　　以上药物均需要在肝功能正常时服用，建议必要时在治疗前和（或）治疗中检测肝功能，也应注意药物间相互作用的问题。

　　伊曲康唑

　　1、抗菌谱广、患者依从性好、疗效高及安全的特点，无论是皮肤癣菌还是酵母菌和（或）非皮肤癣菌性霉菌引起的临床各型的甲真菌病，均可用该药治疗。

　　2、冲击疗法每天2次，每次0.2，餐时或饭后即服，服药7天，停药21天为1个疗程，指甲真菌病2~3个疗程，趾甲真菌病3~4个疗程。

　　3、连续疗法每日服药0.2，连续服药2-4个月。

　　特比萘芬

　　1、特比萘芬同样是高效安全的广谱抗真菌药物，特别适用于由皮肤癣菌引起的甲真菌病

　　2、用法：每天0.25g，指甲真菌病6-9周，趾甲真菌病9-12周

　　氟康唑

　　1、该药广泛用于念珠菌病，故对念珠菌引起的甲真菌病，可用氟康唑治疗

　　2、每周0.15~0.3g，顿服，指甲真菌病3～6个月，趾甲真菌6～9个月。

　　坚持基本疗法和个体化相结合：

　　在下列情况应适当延长疗程

　　1、合并甲沟炎及甲母质损伤

　　2、甲生长速度慢