早在1993年，美国国立心肺血液研究所与世界卫生组织合作起草了全球哮喘管理和预防策略的报告，同时推行全球哮喘防治创议（GINA），旨在以科学的临床证据指导哮喘防治，并从2001年起逐年更新，为广大临床医生提供了权威性的哮喘防治指导，使世界范围内的哮喘患者得到获益。日前，2014年版GINA指南（GINA2014）发布，其中采用了大量总结性表格和流程图对各年龄段哮喘患者的管理给出了推荐意见。GINA2014将哮喘进行分阶段管理，患者可通过升、降阶梯的方式调整治疗方案。如患者经过至少2~3个月的治疗后，症状控制不佳，可考虑进行升阶梯治疗；而如果患者症状控制情况良好并保持3个月以上、肺功能达到稳定，可考虑进行降阶梯治疗。值得关注的是，GINA2014根据循证医学证据将每一阶段的治疗药物明确分为首选及可选，给临床实践提供了更为简洁明了的指导性意见。将中西方呼吸领域专家对GINA2014的解读与广大读者分享。

　　GINA2014更新点解读

　　成人、青少年及6~11岁儿童哮喘阶梯疗法（表1）

　　在此部分哮喘患者第一阶段治疗中，按需使用短效β受体激动剂（SABA）为首选推荐。GINA2014同时指出，偶发或最近发生哮喘症状的患者也被发现伴有慢性气道炎症，但吸入性糖皮质激素（ICS）用于这部分人群的临床研究缺乏，因此，低剂量ICS在第一阶段治疗中被列为可选药物。此外，GINA2014指出，虽然长效β受体激动剂（LABA）能够缓解成人及儿童哮喘患者症状，但不规律性或经常性的单独使用LABA会增加患者病情恶化的风险（证据等级：A）。

　　在第二阶段治疗中，规律性使用低剂量ICS联合按需使用SABA为首选推荐。同时，白三烯受体拮抗剂（LTRA）由于疗效弱于ICS（证据等级：A），被列为可选药物。低剂量茶碱对于6~11岁儿童不推荐使用，这是由于茶碱的治疗剂量与中毒剂量接近，临床使用需要非常谨慎。

　　第三阶段治疗的首选推荐是低剂量ICS和LABA联合使用，同时按需使用SABA或能快速起效的LABA福莫特罗，但建议与ICS联合使用。然而，有荟萃分析结果显示，对于持续性哮喘儿童，低剂量ICS加用LABA并不能降低因病情恶化需要系统性激素治疗如口服激素治疗的患者比例，因此GINA2014着重强调，对于6~11岁儿童，中剂量ICS亦为首选治疗推荐。

　　在第四阶段治疗中，用于成人及青少年哮喘患者维持及缓解治疗的首选推荐是中/高剂量ICS联合LABA，同时按需使用低剂量ICS联合福莫特罗或SABA。可选治疗方案为高剂量ICS联合LTRA。GINA2014还指出，当使用中或高剂量布地奈德时，每日4次的给药方案可能会改善疗效（证据等级：B）。

　　在第五阶段治疗中，患者应进行一些特殊检查，并考虑接受附加治疗。

　　5岁及以下儿童哮喘阶梯疗法（表2）

　　按需使用SABA同样是5岁及以下儿童第一阶段治疗首选推荐。但对间断病毒诱发的喘息且喘息间期无症状的患儿，或吸入SABA效果欠佳的患儿，可考虑间歇使用ICS。第二阶段治疗首选低剂量ICS，同时按需使用SABA，如使用低剂量ICS初始治疗3个月时症状控制不佳或出现病情恶化，应从疾病、吸入技术及治疗依从性等多方面进行重新评估后再考虑进行升阶梯治疗。

　　GINA2014引用的多项研究证实，与安慰剂或白三烯拮抗剂孟鲁斯特相比，吸入布地奈德在改善哮喘症状等方面具有治疗优势，这些临床研究结果夯实了ICS在5岁及以下哮喘儿童中的治疗地位，此外，鉴于充分的循证医学证据支持，GINA2014将布地奈德低剂量限定为500μg。在2012年版GINA指南中，ICS与LTRA均被列为可选药物，地位相当，GINA2014对此做出了重要修订，ICS被定义为首选治疗药物，而LTRA则被列为5岁及以下哮喘儿童第二阶段治疗的次选药物，支持这一修订的临床证据显示，对于由病毒诱导哮喘复发的幼儿，虽然LTRA能够在一定程度上减少持续性哮喘和复发型病毒性喘息的某些症状，但并不能降低住院率、减少口服泼尼松治疗疗程或无症状天数（证据等级：A）。因此，对于频繁发生病毒诱发喘息或间歇出现哮喘症状的学龄前儿童，GINA推荐：可考虑按需或间歇性使用ICS。

　　在第三阶段治疗中，也就是低剂量ICS控制不良的患者，首选方案为双倍低剂量ICS治疗；其次考虑使用低剂量ICS联合LTRA。

　　如双倍低剂量ICS仍然不能使患者的哮喘症状得到良好的控制，则应寻求专家意见并进行进一步的检查。

　　儿童哮喘的分级治疗

　　近期，利天主教大学卡斯特罗（Castro）教授到中国开展了学术交流，笔者将Castro教授的精彩演讲做一总结与摘选，以飧读者。

　　第二阶段治疗

　　ICS与安慰剂比较

　　早年的研究证实，与安慰剂相比，吸入布地奈德混悬液（BIS）qd对持续性哮喘（包括吸入激素依赖型）婴幼儿具有较好的有效性和安全性。Castro教授在2009年发表的一项纳入29项临床研究的荟萃分析结果进一步显示，与安慰剂相比，BIS能够显著降低5岁以下儿童喘息或哮喘的发作风险（18.0％对32.1％，P＜0.00001）。

　　LTRA与安慰剂比较

　　Castro教授近期进行的一项荟萃分析（结果尚未发表）评估了LTRA对1~6岁病毒性喘息患者的疗效。主要评估指标包括：①需要口服激素治疗的患者人数；②因哮喘发作需要住院的患者人数；③因哮喘发作需要急诊的患者人数。该项分析结果显示，在上述指标上，LTRA维持治疗、间歇治疗与安慰剂之间没有显著性差异。

　　ICS与LTRA比较

　　Castro教授在2010年发表的一项荟萃共纳入18项临床研究、3757例中度哮喘儿童，分析结果显示，与孟鲁斯特相比，ICS能够显著降低患者需要系统激素治疗的风险（P=0.01），并且肺功能及哮喘控制情况更佳。

　　第三阶段治疗

　　ICS与ICS+孟鲁斯特的比较

　　2006年发表的一项随机对照研究对比了吸入布地奈德400μg与吸入布地奈德200μg联合孟鲁斯特对中度持续性哮喘儿童的疗效。研究结果显示，布地奈德400μg组患者的哮喘发作比例显著低于布地奈德200μg联合孟鲁斯特组（P＜0.01）。

　　高剂量ICS与ICS+LABA比较

　　Castro教授在2012年发表的一项荟萃分析对比了更高剂量ICS与ICS+LABA对症状控制不佳哮喘儿童/青少年的疗效。该项分析共纳入9项临床研究、共1641例患者。研究结果显示，两组需要系统性激素治疗的患者数量没有显著性差异（P=0.25）。

　　第四阶段治疗

　　有研究数据显示，对于6~18岁的哮喘患者在原有治疗方案上增加奥马珠单抗可较安慰剂有效控制哮喘症状。

　　随着哮喘相关临床研究的开展，在哮喘，尤其是儿童哮喘防治方面的循证医学证据不断累积，哮喘管理的目标和治疗手段日益清晰。在此背景下，GINA2014对不同年龄段的哮喘管理进行了详细描述，并给出了明确的治疗推荐意见，从中可以看出，ICS在哮喘防治上的地位得到了提升，在各年龄段哮喘患者的大部分治疗阶段中均为首选推荐，并且随着ICS相关临床研究的进展，未来ICS的适用范围可能会进一步扩大。GINA2014为我国哮喘规范化管理及广大呼吸科医生的临床实践提供了权威性的理论依据，期待其在临床的推广应用能够为我国哮喘患者带来获益。