子宫内膜息肉是一种常见的妇科疾病，临床表现最常见为异常阴道流血。无症状妇女因其他症状体检意外发现子宫内膜息肉。年龄增长与激素补充治疗是其高发主要原因。子宫内膜息肉恶变并不常见，但是随着年龄的增长、绝经后阴道流血常预示恶变的可能性。通过保守治疗，高达25％子宫内膜息肉可以消退，特别是直径<10 mm。

　　宫腔镜下息肉切除术是治疗的主要方式，而宫腔镜息肉切除方式的不同，结果没有显著差异。有症状的绝经后息肉患者需病理取材进行评估，不孕症患者去除子宫内膜息肉可以提高生育能力。若可在引导式操作下进行子宫内膜息肉切除术，盲刮是不被推荐的。宫腔镜下切除息肉手术相关风险低。

　　子宫内膜息肉是子宫局部内膜过度生长，数量可单个或多个，直径从数毫米到数厘米，可分无蒂或有蒂。息肉由子宫内膜腺体，间质和血管组成。其发展的高危因素包括年龄，高血压，肥胖和他莫昔芬的使用 。子宫内膜息肉可无症状，当出现症状时，通常包括异常(包括绝经后)子宫出血以及不孕 。子宫内膜息肉恶变是罕见的，通常发生率为0％~12.9％ ，且取决于研究人群。

　　【临床表现】

　　子宫内膜息肉是一种常见的妇科疾病，因为许多息肉可无症状导致其发病率不确切。据报道子宫内膜息肉患病率为7.8％~34.9％，取决于所研究的人群 。子宫内膜息肉的发展高危因素包括年龄，高血压，肥胖及他莫昔芬的使用[3,4] 。年龄的增加似乎是子宫内膜息肉成文的风险指标。

　　子宫内膜息肉的患病率似乎在生育年龄期妇女中有所上升，但目前尚不清楚绝经后其患病率是否继续上升或下降。众所周知，证实上述问题的可靠证据是很难获得的。子宫内膜息肉的发现似乎与其他良性疾病包括子宫肌瘤、宫颈息肉及子宫内膜异位症有所联系。

　　他莫昔芬的使用是妇女子宫内膜息肉发生发展的特定风险因素，II类研究报告指出其患病率高达30％~60％ 。关于激素治疗和子宫内膜息肉之间的最终关系的数据结果是矛盾的，正如一些研究报告指出使用激素治疗的妇女子宫内膜息肉的发病率较高，然而其他研究结果刚好相反。一种具有高抗雌激素活性的孕激素以及使用口服避孕药可能对子宫内膜息肉的发生发展产生保护作用。在低风险群体中左旋炔诺酮宫内节育器的使用作为子宫内膜息肉治疗或防止其发展的疗效尚未进行评估。

　　出现症状的子宫内膜息肉妇女大多数表现为子宫异常出血，对于绝经前妇女近期这种情况已被分类为AUB-P(息肉因素性子宫异常出血)并被FIGO所认可 。绝经前子宫异常出血的妇女中10-40％可发现子宫内膜息肉[14,16,20] ，并且症状轻重与息肉的数量，直径及位置无 。

　　不孕妇女子宫内膜息肉的发病率似乎增加。一个大型的前瞻性试验中包括1000例进行体外受精不孕妇女，子宫内膜息肉患病率为32％ 。不孕妇女中子宫内膜息肉的高患病率表明子宫内膜息肉与不孕存在因果关系。然而，子宫内膜息肉与不孕的因果关系似乎在一个随机试验中已经被证实。

　　非典型增生和子宫内膜癌起源于子宫内膜息肉的情况虽然少见。但是前期的病例系列研究结果表明子宫内膜息肉的恶变率在0％~12.9％。

　　多数学者认为子宫内膜息肉恶变的风险随着年龄的增加而增加，而绝经前妇女息肉恶变风险似乎很低。症状(异常子宫出血)的出现已被确定为子宫内膜息肉可能恶变的风险指标。息肉大小也似乎是子宫内膜息肉恶变的风险指标之一 。报道指出其他已知的子宫内膜癌高危因素诸如肥胖，糖尿病，高血压能够增加子宫内膜息肉恶变风险，尽管报道结果并不一致 。他莫昔芬的使用提高了内膜不典型增生及子宫内膜息肉恶变的风险。

　　对未经治疗的子宫内膜息肉的发展过程和临床预后的认识是有限的。在II类研究中，经过1年的随访子宫内膜息肉自然消退率为27％ 。能够自然消退的息肉往往比持续存在的息肉要小一些 。

　　识别子宫内膜息肉存在的指南

　　1、年龄增长是发生子宫内膜息肉最常见的危险因素(B级)。

　　2、对于患有子宫内膜息肉妇女，子宫异常出血是最常见的症状(B级)。

　　3、不孕的妇女更有可能存在子宫内膜息肉(B级)。

　　4、子宫内膜息肉自然消退率高达25％，小的息肉更容易自发消退(A级)。

　　5、 如他莫昔芬类药物可能诱发子宫内膜息肉形成(B级)。

　　年龄增加导致息肉恶变的情况是罕见的;子宫异常出血症状和使用他莫昔芬却增加息肉恶变的可能性(B级)。

　　盲检

　　盲目扩张、刮宫或子宫内膜活检对于诊断子宫内膜息肉是不准确的，即其特异性和阳性预测值为100％ 。与宫腔镜引导下活检相比，盲检的敏感性低至8％~46％，阴性预测值为7％~58％ ，因此该项技术不应用于诊断。盲检也可导致息肉破碎并且难于组织学诊断。

　　宫腔镜引导下活检

　　较其他诊断息肉的方法而言，宫腔镜引导下活检是最常见的，因为它是具有最高敏感性和特异性的保守措施 。单独诊断性宫腔镜只允许主观评价病变的大小和特性，据报道相较于宫腔镜引导下活检而言，其敏感性为58％~99％，特异性为87％~100％，阳性预测值为21％~100％，阴性预测值为66％~99％[13,54,56,72,78,79] 。住院或门诊患者诊断(和治疗)方法的选择依赖于仪器的可用性，病人的选择和医生的技术水平。

　　其他诊断方法

　　较于宫腔镜诊断子宫内膜息肉而言[70]子宫输卵管碘油造影具有较高的敏感性98％，但特异性低(34.6％)。电离辐射，含碘显影剂和该项检查导致患者的不适限制此项检查用于子宫内膜息肉的诊断。磁共振成像系统，子宫内膜息肉可以显示为宫腔内低信号强度影被高信号强度液所包绕，子宫内膜由T2加权磁共振成像显示。较于超声而言，其非常高的成本，有限的可用性及有限优势妨碍这个技术常规应用。与阴道超声相比，计算机断层扫描甚至对比度增强的CT,由于其53％低灵敏性，临床应用是有限的 。

　　子宫内膜息肉诊断指南

　　1、阴道超声为子宫内膜息肉的检测提供可靠的信息，并应选择其中适合应用的(B级)。

　　2、彩色或能量多普勒提高阴道超声诊断子宫内膜息肉的能力(B级)。

　　3、宫内对比超声的应用(有或无3D成像)提高了子宫内膜息肉的诊断能力(B级)。

　　4、盲目扩张、刮宫或活检不宜用于子宫内膜息肉诊断(B级)。

　　【治疗】

　　保守治疗

　　鉴于大多数息肉是不恶变的，一种方法就是不加干预的期待疗法。II类证据显示约25％息肉可自发消退，并且与长度大于10毫米息肉相比，较小的息肉更容易消退。绝经后无症状息肉是不太可能恶变的，与患者讨论并告知后，可以选择观察保守治疗。

　　药物治疗

　　药物治疗对子宫内膜息肉的作用有限。虽然促性腺激素释放激素类似物可作为宫腔镜切除术前辅助治疗，但这必须考虑药物成本、其副作用及单独切除手术的优缺点。在这种情况下没有数据支持使用促性腺激素释放激素类似物治疗。

　　使用某些类型的激素治疗可能对息肉形成起到预防作用。据报道称服用他莫昔芬妇女使用左炔诺孕酮宫内节育器可以降低子宫内膜息肉的发生率。然而其用于息肉治疗目前仅限于研究领域[85] 。

　　保守手术治疗

　　在一项II类研究中，据报道称盲目扩张和刮宫可以去除子宫内膜息肉为4/51(8％)，而息肉钳去除率提高到21/51(41％)。II-2和II-3类的研究表明，通过盲刮去除子宫内膜疾病的成功率少于50％，并且在许多情况下去除是不完全的[74,75,86-88] 。当宫腔镜治疗可行时，盲目刮宫不应该作为诊断或治疗性干预措施。当子宫内膜息肉确诊或被怀疑时，且宫腔镜不可行，病人应转换给予适当的治疗方法。

　　宫腔镜电切术

　　宫腔镜息肉切除作为诊断和治疗性干预是有效和安全的。宫腔镜去除息肉的方法各式各样;但是，这些方法却没有基于疗效或成本的比较研究，方法的选择与临床医生的培训和熟练度有关。

　　宫腔镜息肉电切术是常用且成本相对较低的。据报道称，与息肉钳利用视觉清除息肉相比，其可视化和直接清除是有效的并且降低了复发率 。其他设备包括双极系统和宫腔镜粉碎器，基于这些技术可用性、一次性使用成本和专用设备，其可利用性是有限的。

　　很少前瞻性研究评估息肉切除术对于症状改善的疗效。关于这一问题I类研究表明，患有子宫内膜息肉的150名妇女接受宫腔镜切除术并观察6个月。尽管息肉切除后症状显著改善，如月经间期出血，但各组间月经失血量没有明显差异。

　　由于息肉切除术不累及子宫肌层，宫腔粘连的风险很低。I类研究报告指出宫腔镜下息肉切除后宫腔无粘连 。

　　根治性手术治疗方式

　　子宫切除术后无息肉复发及恶变可能性; 但它是一个成本较高，有着某种潜在发病可能性的重要外科手术。只有与病人讨论该手术意义并且明确风险后，恰当地应用该项手术。对于保守和根治性治疗方法没有可比较的数据。