胸腔镜手术

　　胸腔镜手术是电视胸腔镜手术(Video-Assisted Thoracic Surgery，VATS) 的简称。胸腔镜手术被视为二十世纪末期胸外科界革命性的一大突破，是微创胸腔外科应用范围最为广阔的胸腔镜手术。

　　胸腔镜手术特点

　　从技术层面上看，电视胸腔镜手术(VATS)是通过二至三个“钥匙孔”，在电视影像(Video-assisted)监视辅助下完成过去由传统开胸进行的操作手术。其本质是用“腔镜”做手术(或称为腔镜外科)，相对于传统的开刀手术具有创伤小、恢复快、住院时间短等技术特点，其本质与开刀手术的原理相同，但改变了传统的手术入路、分离步骤、结扎与缝合方式以及手术过程中的观察方式(由直接肉眼观察到经内镜观察)。微创技术在内涵上包括了所有在直接影像(内境)或间接影像(超声、X-线、核磁等)引导下所完成的各种诊断与治疗技术。

　　传统胸外科手术创伤面积大、出血多，术后疼痛较明显，有可能发生潜在的并发症，手术切口愈合瘢痕明显。从人体力学角度来讲，还会破坏人体胸廓的稳定性，对患者造成一定程度的生理和心理负担。而胸腔镜手术将这一切缺陷都解决了，其最大的优点就是创伤小、病人痊愈快。完全胸腔镜手术更是胸腔镜手术的完美的体现，仅在胸壁上开1～4个小孔，手术切口很小，外表美观。通常胸腔镜手术后第二天患者即可下床活动，短期内便可以出院。

　　电视（影像辅助式）胸腔镜手术 (VATS) 是在 80-90年代引进，利用电视影像结合胸腔镜施行的微小创伤手术(Minimally invasive surgery)。它是一种新方式而不是新的手术技术，在初期时应用于治疗及诊断肋膜疾病。随着器械设备及技术的进步，广泛的应用在许多不同的胸腔疾病。

　  纵膈腔肿瘤切片探查

　　治疗性

　　1、肋膜疾病： 脓胸清除 血胸检查及清除 肋膜沾黏术 肋膜松解术 肋膜剥脱术

　　2、肺脏疾病：气胸手术 肺脓疡切开术 肺肿瘤楔状切除 肺叶切除

　　3、纵膈腔疾病：胸腺及其它纵膈腔肿瘤切除

　　4、心包膜及微创心脏手术： 心包膜积水引流术 心包膜切开术 开放性动脉导管结扎 内乳动脉分离

　　5、自主神经系统：交感神经切除或截断术(手，腋窝多汗症)，大内脏神经切除或截断术(腹腔止痛) 迷走神经切除或截断术

　　6、食道疾病：憩室切除术 食道肌肉切开术 食道肿瘤切除

　　7、横膈膜手术及其它胸腔内探查

　　电视胸腔镜手术是一种对病患侵袭性较小的新技术，但仍需根据病患本身的适应症， 选择最有利的手术方式为之。随着器械设备不断的更新发展，加上医师成熟的技术，以及临床经验的累积，未来电视胸腔镜手术的适应症及发展将会不断的增加，造福更多病患。

　　胸腔镜手术具体操作

　　摘要：完全胸腔镜外科技术是使用现代摄像技术和相应的手术器械设备，通过胸壁小孔完成胸内复杂手术的微创胸外科新技术。完全胸腔镜改变了胸外科疾病的治疗理念逐步成为胸外科的主要手术方式

　　完全胸腔镜外科技术是使用现代摄像技术和相应的手术器械设备，通过胸壁小孔完成胸内复杂手术的微创胸外科新技术。完全胸腔镜改变了胸外科疾病的治疗理念，逐步成为胸外科的主要手术方式，是21世纪胸外科的发展方向。

　　完全胸腔镜手术仅需做1～3个1.5-4厘米的胸壁小孔。微小的医用摄像头将胸腔内的情况投射到大的显示屏幕，等于将医生的眼睛放进了病人的胸腔内进行手术。手术视野根据需要可以放大，显示细微的结构，比肉眼直视下更清晰更灵活。所以，手术视野的暴露、病变细微结构的显现、手术切除范围的判断及安全性好于普通开胸手术。

　　胸腔镜手术对医生的要求更高更严格，必须经过严格的胸腔镜技术培训，才能真正掌握完全胸腔镜下复杂手术的操作。

　　胸腔镜就是腹腔镜，不需要另外购置器械。

　　胸腔镜相比较传统开胸手术的优点：

　　手术创伤小：普通开胸手术创伤巨大，切口非常长，胸廓损伤严重，需切断胸部的各层肌肉，还要强行撑开肋间10－20厘米，甚至要撑断肋骨，或者电锯劈开胸骨。完全胸腔镜手术仅在胸壁上开1～3个小孔，不必撑开肋间。胸腔镜手术后当天患者即可下床活动。

　　普通开胸手术对肌体免疫力的打击大：肌体的免疫力至关重要，特别是癌症病人，免疫力可以抗击癌细胞。普通开胸手术的巨大创伤严重削弱了免疫力。完全胸腔镜手术创伤小，对肌体的影响小。

　　胸腔镜手术的理性认识

　　一、正确地认识胸腔镜手术

　　要认识到电视胸腔镜手术是历史发展的必然：近年来，随着电子和信息等技术的飞速发展，人类已经可以在地球上自由地操控火星车，在军事上也实现了远距离（几百公里）的精确打击；显然，我们50年不变的传统胸外科手术方法如同飞行员架机目测轰炸一样，已远远落后于时代了；社会和病人都要求我们这些站在手术床边的当代外科医生，能够适时地利用高科技手段为患者提供既能安全可靠的祛除病灶，又能最大限度减少创伤的手术方法；电视胸腔镜手术就是在这样一个大环境下应运而生的，它是科技和社会发展的必然。

　　2、要认识到电视胸腔镜手术的先进性：创伤小、痛苦轻、疗效好、恢复快、切口符合美容要求等优点是其先进性的典型表现；它是胸部微创外科的代表性手术，其临床应用已经改变了一些胸外科疾病的治疗理念，尤其在重新界定某些疾病的手术适应证、禁忌证和手术入路方面有了很大进展；在国内、外许多先进的医疗中心，它已占到胸外科总手术例数的三分之一甚至一半以上；其应用比例和应用范围也在一定程度上反映了一个医院胸外科的技术水平，因为目前衡量一个医生或一个科室手术水平的标准不外乎是：你是否做得比别人都好或你开展了别人不会的手术。

　　3、要客观地评价电视胸腔镜手术的地位：它是现代外科的代表，为临床工作提供了一个全新的治疗手段，给一直沉闷的胸外科领域带来一片生机。目前，它已经可以用于胸外科各种疾病的诊疗，并取得了相同的疗效，成为胸外科常用手术方法之一。但是，电视胸腔镜手术还不能完全替代传统手术，它目前主要适用于操作相对简单的胸部手术；鉴于不同技术水平的医生能够开展手术的范围存在很大差别的，其适应症尚在进一步完善过程中。在实际工作中，开展胸腔镜手术一定要遵守循序渐进的原则，切不可为做胸腔镜而做，牢记病人的利益第一。另外，电视胸腔镜手术还远不是外科技术的顶点，它只是一个过度阶段或曰传统与未来的桥梁，正如它是建立在传统胸外科手术基础之上一样，它也是未来手术的基础；在已应用的机器人手术以及可以预见未来更先进的遥控手术中，胸腔镜仍是手术操作系统的重要组成部分之一，没有胸腔镜的显示和引导，这些更先进的手术都无从谈起。可见，作为当今胸外科医生，尤其是青年医生积极学习和尽早掌握胸腔镜手术技术是十分必要的，也是十分迫切的。

　　二、理性地面对胸腔镜手术

　　面对这样一项完全陌生的技术以及可能遇到的种种困难，通常会令人感到十分困惑-从何做起？如何做？怎样才能做好? 这就要求我们一定要全面的考量个人条件并理性的面对这一挑战。正如成就任何事业都需要特定的素质一样，作为胸腔镜医生也需要具备一定的专业素养。

　　1、要具有扎实的基本功：前些年，我常遇到这样一些令人十分尴尬的事情：呼吸内科医生买台电视胸腔镜请我帮助开展肺切除手术；某位院长或主任选派一位刚本科毕业的住院医生到我科学习胸腔镜手术，准备回去开展工作。在他们的想象中，电视胸腔镜如同纤维支气管镜或胃镜一样，属于只要进行训练谁都可以掌握的技术。殊不知在开胸直视下都弄不明白胸内解剖，不会开胸手术的医生焉能在荧光屏下完成胸腔病灶的切除或重建；他们怎能面对可能出现的大出血等术中意外状况；他们哪里有信心和勇气探索和开展难、新的胸腔镜手术！所以，作为胸腔镜手术医生，首要的、也是必须的条件是：要具有扎实的开胸手术基本功，是能够独立开展常规胸腔手术的合格的胸外科医生。

　　2、要具备耐心、坚韧、塌实的作风：与开胸手术要求的眼到手到的直视（直接接触）操作相比，胸腔镜手术则是眼看监视器手在胸腔外，利用特殊器械进行非直接接触操作的半虚拟化手术。这对于一个已经习惯于开胸手术的胸外科医生来说，做起来的确十分别扭，似乎一切都要从头学起。事实上，就是必须要重新训练我们的眼（适应二维操作）、手（适应特殊长柄器械的远距离操作）和镜下解剖（局域放大的解剖知识），需要花很多时间去训练和体味，同时需要有足够的耐心和毅力。当年我的一位师长对胸腔镜手术很感兴趣，但是他已是功成名就的胸外科专家，工作十分繁忙，没有时间也没有耐心去进行胸腔镜基本技术训练，每当他上胸腔镜手术时，都感到十分别扭甚至可以说是“痛苦”，很难坚持做十分钟就郁闷的放弃了。而作为年轻医生，没有太多条框的束缚，没有繁多的事务性工作，只要静下心来，耐住寂寞，坚持一步一步的训练都能够很快掌握这项技术。这也许就是为什么国内外成功的胸腔镜或其他内镜医生大多是中青年一代的原因吧。但是，要成为出色的胸腔镜医生还需要有塌实的工作作风，从简单的手术做起，一步一个脚印扎实地走上去，切不可好高骛远和急功近利，那样容易出问题或偏离方向。国内有个别医生，为了早日出名，刚学习胸腔镜手术不到一年，就自称或自报做了许多诸如肺叶切除术或/和食管癌切除术等复杂的胸腔镜手术。后来才明白他们进步神速的“秘密”：原来他们都加了一个胸壁或腹部的小切口，有的“小切口”竟长达15CM左右，手术基本是在直视下完成，胸腔镜只相当于一个照明灯。这已不是真正意义的胸腔镜手术，而是胸腔镜辅助的小切口手术；更让人担忧的是，由于这些医生一开始就依赖小切口，缺乏严谨系统的锻炼，后来做什么手术都离不开了这个“拐棍”，于是便偏离了胸腔镜手术的轨道。

　　3、要不断更新知识，认真总结经验：有位同道告诉我，以前他们省胸外科学会为促进胸腔镜技术的开展，曾多次请当地开展较多的医生做胸腔镜手术演示，但由于表演都不很成功，许多本来热情很高的同道观摩后却失去了信心。可见，对于初学者来说，早期能够接受到规范的教育是多么重要。的确，要想成为一名合格的胸腔镜手术医生，良好的开端是必不可少的；一定要从开始就认真学习好胸腔镜手术的基本知识和基本技能，找一个正规的培训中心进行训练，多观摩知名胸腔镜医生的手术示教，只有这样才能尽早把握住胸腔镜手术的精髓。然而，这还仅仅是开始，后来的坚持不懈地学习、实践和总结则更为重要。两年前，我应邀到东部一家医院做胸腔镜食管癌切除术，术后当地医生感叹手术方法比我自己书上写的和他们学到的都好多了。了解后方知，他们是在我的一个学生那里培训的，而我的这位学生由于工作繁忙已经很久没有参加我们学术活动了，虽然他在食管癌手术方面做了很多工作，但仍沿袭着我8年前采用的方法；事实上，我早就在病人体位、套管位置以及食管切除方法上做了很大改进。 要知道，作为尚在完善过程中的新技术，胸腔镜适应症和手术方法一直处在不断地更新和发展的进程中，这就要求我们必须适时的参加高水平胸腔镜学习班和交流会，多观摩高水准的手术演示，不断更新知识和观念，也只有这样才能跟上学科发展的步伐。 同时，由于胸腔镜手术属于新兴学科，目前手术器械远不能满足临床要求，手术方法还有待进一步改进，手术经验也需要积累和丰富；这对于当代胸外科医生来说是挑战更是机遇。

　　电视胸腔镜手术

　　Video-assisted Thoracoscopic Surgery

　　适应症

　　1、胸膜疾病：自发性气胸、血胸、脓胸、乳糜胸、胸膜肿瘤所致胸腔积液等。

　　2、肺脏病：肺囊肿切除、周围性肺内小结节、 I期肺癌等。

　　3、食管疾病：食管平滑肌瘤、食管癌、贲门失弛缓症等。

　　4、纵隔疾病：胸腺切除治疗重症肌无力、纵隔肿瘤和囊肿切除等。

　　5、其他：异物取出、肋间神经切断、交感神经链部分切除、活组织检查等。

　　麻醉

　　1、气管内双腔插管全麻：适用于大部分胸腔镜手术。

　　2、气管内单侧插管全麻：适用于一些紧急情况下，可迅速将气管插管直接插入非手术侧的主支气管内，以使手术侧的肺塌陷。

　　体位

　　根据病变的部位、性质和手术方式进行体位选择。切口设计原则：①第一切口不可过低 以免伤及腹腔内器官；②切口间不可相距太近以免器械互相碰撞；③三个切口间呈三角形排列与病灶呈倒三角形。

　　1、侧卧位：最常用体位。术中可根据需要进行适当调整。一般做3个1.5-4cm长的 小切口，将放置胸腔镜的切口选在腋中线至腋后线的第6和第7肋间，待明确病变部位后再 确定另外两个切口的位置，切口间距10～15cm，应呈三角形分布。

　　2、仰卧位：同胸骨正中切口体位。适用于前纵隔病变手术和双侧胸内病变二期 手术的病例。将放置胸腔镜的切口选在腋前线第4或第5肋间其余切口按上述原则安排。

　　3、半侧卧位：仰卧后将一侧之背部垫高30°～45°或旋转手术台达到需求之体位。适用于前纵隔手术。

　　手术步骤

　　(一)肺叶切除

　　1、侧卧位。切口处皮肤暴露范围要适当大些，显露出预置切口。

　　2、放人胸腔镜：在选定的部位作长1～1．5cm的皮肤切口，用血管钳分开肌肉、肋间肌并刺破壁层胸膜进入胸膜腔，进手指探查，无粘连可直接将套管穿刺针刺人胸膜腔，放入开放式套管， 自该套管置人胸腔镜，全面检查胸内结构。然后根据手术需要，同法做第2第3个套管切口，在胸腔镜监视下放人无损伤抓钳、电灼剥离器、冲洗吸引管等手术器械。

　　3、分离叶间裂：用电灼分离切开粘连带和胸膜；对叶间裂不全者可用带电凝的剪刀适当分离，找到合适层面后再用内镜缝合切开器(GIA)切开缝合。

　　4、肺动脉的处理：①经小切口用普通长血管钳分离结扎叶间动脉。②用GIA切断缝合处理动脉。③肺门血管和支气管一同处理。④金属夹处理法。

　　5、肺静脉的处理：同肺动脉处理。

　　6、支气管处理：以GIA切断缝合。

　　7、手术结束。操作器械退出胸膜腔后缝合切口，然后经一个原来的套管将胸腔引流管引出并固定于皮肤上，接水封瓶引流和进行肺的复张。

　　(二)食管肌层切开术

　　1、体位：右侧卧位略向前倾。

　　2、切口：第一切口选左腋后线第8或第9肋间，第2、3、4切口选第6肋间腋前线、腋后线和肩胛骨后2cm。各长10、10、5、10cm。

　　3、手术操作：进镜后用三叶爪拉钩牵开左肺下叶，于主动脉与心包之间剪开纵隔胸膜；显露食管肌层；使用一直角钳游离并套一带以牵引食管；切开食管肌层；直至看到食管的粘膜下层，完成食管肌层切开术。

　　(三)纵隔肿瘤切除术(以胸腺瘤手术为例)

　　1、体位：取半侧卧位、侧卧位均可。

　　2、切口：3～4个。

　　3、手术操作：进镜后用内镜钳夹住肿瘤附近的正常胸腺组织，剪开包膜，金属夹处理胸腺动脉，以内镜器械用锐性和钝性分离出整个肿瘤，所有粘连带均以金属夹夹闭后切断，直至肿瘤摘除。

　　(四)胸膜肿瘤切除术

　　1、体位：健侧卧位。术中可根据肿瘤部位不同摇动手术台变动体位。

　　2、切口：采用胸腔镜常规切口。

　　3、手术操作：进镜后用电刀沿肿瘤边缘切开胸膜，用内腔镜抓钳牵拉提起肿瘤，逐渐剥离、切除肿瘤，电灼止血结束手术。

　　术后处理

　　严密观察生命体征。注意观察胸腔引流液体量、色泽、气体情况。