提高对瘤样炎性脱髓鞘病的诊断及鉴别诊断水平
　　Improve the diagnosis and differential diagnosis level of tumor-like inflammatory demyelinating diseases
　　瘤样炎性脱髓鞘病(tumor-like inflammatory demyelinating diseases, TIDD)是中枢神经系统(central nervous system, CNS)的一种较为特殊的脱髓鞘病，是CNS炎性假瘤中的一种。近年来，TIDD受到越来越多的关注，但多为个案或数例的报道。对其临床及影像特点观察研究比较浅显。随着近年影像技术发展及脑活检术的应用,发现该病罹患人数并不在少数,特别是其临床、影像等方面与脑肿瘤有诸多相似之处, 临床中二者易于混淆、误诊或误治。即使是神经内科、神经外科及影像科的资深专家有时对TIDD及脑肿瘤的鉴别也有一定困难。有的TIDD因误诊肿瘤而行手术病灶切除,有的因误诊而直接行放疗或γ刀治疗，部分患者因此而遗留功能障碍,甚至发生放射性脑病。因此，有必要提高对TIDD的诊断与鉴别诊断水平，以满足临床工作的需要。为此，结合我们已经积累的50多例TIDD患者(其中经病理证实的有26例)的临床、影像、病理方面的特点，以及我们积累的不同脑肿瘤(病理证实的)方面的临床经验，并参考国内外文献，对TIDD与脑肿瘤进行详细的对比剖析，提供相应的临床、实验室指标、影像特点，以供研究神经系统疾病相关的专科医师在TIDD的诊断与鉴别诊断中进行参考。
　　1、TIDD的概念及误诊原因
　　CNS炎性脱髓鞘病变为神经系统免疫介导性疾病，包括多发性硬化(multiple sclerosis, MS)、视神经脊髓炎(neuromyelitis optica, NMO)、播散性脑脊髓炎等。其中一种CNS脱髓鞘病其影像学具有占位效应，而临床上表现为病灶大而症候少，酷似脑肿瘤，被称之为瘤样炎性脱髓鞘病(TIDD) ,或肿瘤性脱髓鞘病(tumefactive demyelinating lesions,TDLs),亦或称脱髓鞘假瘤(demyelinating pseudotumor, DPT)。该病常累及中青年，使患者丧失工作和/或生活能力，给患者、家庭及社会造成较大的经济和精神负担。由于TIDD与脑肿瘤易于混淆，特别是胶质瘤及原发性CNS淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma, PCNSL)，因此，一些患者被误诊而行脑手术，切除了本来可治愈的病变组织，导致患者脑功能严重损伤；另有一些TIDD患者虽未行开颅手术，却被误认为肿瘤而接受γ刀；还有一些患者因没有得到及时确诊而延误治疗，影响患者预后。
　　TIDD误诊的主要原因在于，对其临床特点与脑肿瘤的临床特点分析区分掌握不够，其次，对其影像特点与脑肿瘤影像的区分点了解不够。未能有效结合CT、MRI多个功能成像技术进行综合判断。第三，有的TIDD的组织病理改变存在怪异的星形细胞(如核分裂状的Creutzfeuldt细胞)，易被误认为是肿瘤细胞。另有一些肿瘤早期病变不典型或开颅或立体定向取材深度不够，位于病变边缘，表现为仅有少量胶质细胞增生或髓鞘脱失，与TIDD的胶质增生难与区分,容易误诊。再有,糖皮质类固醇的不规范使用(冲击治疗时间短、激素减量过快、或激素用量小)使一些TIDD未得到有效控制,病情反复,而影像变化更酷似肿瘤,增加了鉴别诊断的难度。
　　2、TIDD与脑肿瘤的的临床差异
　　TIDD的发病平均年龄为34.3岁~36.6岁。脑胶质瘤及淋巴瘤的平均发病年龄相对较大，尤其是淋巴瘤，而生殖细胞瘤的发病年龄偏小。从起病过程来看，TIDD中的多数亚急性起病，仅有约1/4~1/3患者起病急。而脑肿瘤起病多数隐匿或缓慢。
　　临床症候方面，TIDD的临床表现相对较MS或NMO轻，但比脑肿瘤要明显，累及皮质脑干束或皮质脊髓束时可出现中枢性面舌瘫或对侧肢体的运动障碍。而脑肿瘤的临床表现较TIDD为轻，运动受累较为缓慢，尤其是胶质瘤，即使病变累及运动传导束时其运动障碍也不明显，这是因为肿瘤细胞在神经纤维之间生长，它不以破坏正常组织为主。当肿瘤细胞生长密集形成肿块到一定体积后才挤压正常的神经组织，产生相应的症候。对TIDD而言，智能障碍有时是早期的临床表现或主要症候；而脑肿瘤一般早期不出现智能减退，当有智能受损时多表明肿瘤较大或造成弥漫性损伤，常常是晚期的表现，PCNSL由于瘤细胞生长较快，其智能受损较胶质瘤要明显。TIDD一般无眼底视乳头水肿，而脑肿瘤中的一部分可见到眼底视乳头水肿。大小便障碍在TIDD中比脑肿瘤中更常见，尤其是脊髓或双侧半球均有脱髓鞘时。而脑肿瘤很少有尿便障碍，只有发展到肿瘤晚期时可能才出现。
　　脑脊液的压力在少数TIDD患者增高，但一般为轻度增高，平均较少超过250mmH2O。脑肿瘤随着肿瘤的生长多数可有脑脊液压力的明显升高，而少数正常。脑脊液蛋白两者均可轻度升高或正常，细胞数多为正常，糖和氯化物的水平也多为正常，当肿瘤侵及脑膜或延脊髓及神经根播散时，脑脊液糖含量常降低。脑脊液髓鞘碱性蛋白(MBP)的含量在TIDD患者常有显著增高，王起等2007年对14例TIDD患者的脑脊液MBP水平进行检测，发现均有不同程度升高，均值约为正常值上限的13倍，而在脑肿瘤MBP多为正常，少数略升高。
　　3、TIDD与脑肿瘤的的影像学鉴别
　　TIDD与脑肿瘤在影像学方面有一些相似之处，比如占位效应、、MRI强化表现等，但细致观察仍可发现诸多差异，对鉴别两者有帮助。
　　1、头颅CT平扫及强化检查方面：
　　TIDD在CT平扫时均呈边界或清楚或模糊的低密度影，增强扫描无明显强化或病灶及周边轻度强化。脑胶质瘤及PCNSL多呈高密度或等密度影，也可呈低密度或混杂密度，增强时可强化，较TIDD明显，尤其PCNSL强化非常显著。生殖细胞瘤CT平扫亦可见到高密度(图1)。因此，当CT平扫见到高信号(较脑皮质的密度为高)的脑内占位病变，基本上可除外TIDD。2007年我们在总结脑内16例病理证实的TIDD时特别提到，应该注意的是若DWI呈均匀略高信号(图2)，而CT上亦为轻度高密度时(图3)，基本可以除外脱髓鞘病而主要考虑脑胶质瘤[4]，即CT高信号可视为脑肿瘤的特点，并于2008年在东京的第一届亚太神经病理会议上对CT和MRI对TIDD与胶质瘤的判断进行了报告，2009年Kim DS等通过对TIDD与胶质瘤及PCNSL患者的研究，也得出与我们相同的结论。
　　2、MRI检查方面：
　　脑胶质瘤表多现为长T1(图4),长T2信号(图5),少数略呈等T1信号。低级别胶质瘤可不强化,但高级别胶质细胞瘤(胶质瘤分级≥3级)强化明显，一般呈中心性或团块状强化为主,环形强化较TIDD少见；淋巴细胞瘤团块状强化明显，随时间延长强化越来越显著，若脑或脊髓的强化病变在3月以上强化更明显时，应除外胶质瘤或其他脑肿瘤。
　　TIDD多表现为长T1(低)、长T2(高)信号，急性或亚急性期增强多数可见病灶强化，急性期(1月)的病变可见环型或“C”型增强(图7),随着时间延长(3月后)强化越来越不显著。MRI强化扫描对TIDD特异性早期诊断有重要意义。Masdeu JC等报道CNS核磁强化扫描有环形强化的病例中，非闭合性环形强化－开环征(open-ring sign)的出现对瘤样脱髓鞘病诊断有高度特异性。
　　TIDD急性或亚急性期DWI检查多为高信号,随时间延长信号强度逐渐变低。而脑肿瘤早期DWI多为低或等信号,随着时间有可能逐渐呈高信号,而且越来越高。
　　从病变的边界来看，TIDD在MRI的T2像上的病变边界比较清楚，而脑胶质瘤的边界有时较模糊，尤其是(弥漫性)胶质瘤病，尤如雾样病变(图8)。TIDD、胶质瘤、PCNSL都是容易累及胼胝体的病变，但是TIDD胼胝体受累除在少数病例急性期略显增厚，一般都不增厚。而胶质瘤(图9)及淋巴瘤往往胼胝体受累时明显增厚。TIDD的病变常常累及皮质下及皮质,而且可以多发。最多可达十余个病灶，这些病灶彼此分离，可不相连。胶质瘤病变多数为相连的多病灶，亦可为孤立性病灶。PCNSL易累及中线结构，如基底节，丘脑、胼胝体、脑干及脑室旁，病灶易强化，且病灶周围水肿较明显(图10)。
　　利用反映病变组织代谢情况的磁共振波谱 (MRS)等功能核磁技术亦可用来协助脱髓鞘病病与胶质瘤鉴别，MRS 上NAA峰无明显降低，而CHO 峰和LAC 峰降低是TIDD的重要特征，而脑胶质瘤的CHO 峰多有增高。
　　糖皮质激素治疗对于TIDD与肿瘤病变的鉴别也有一定价值。TIDD接受激素治疗后病变可明显控制,病灶减小,有的甚至消失,大病灶会遗留下萎缩的病灶,症状改善也会持续下去，一般无明显严重后遗症。而脑胶质瘤病对于激素治疗不会出现病灶的改变，有时由于有减轻水肿的作用，而使临床症状略有改善。PCNSL激素治疗后病灶可以明显减小或消失(图11)，被称为Ghost cell,尤其是首次治疗时。但随着时间的推移以后又出现病灶,或在其他部位出现新病灶(图12) 。
　　4、TIDD诊治当中存在的问题及对策
　　目前，临床中对于TIDD诊断和决策困难的一个主要原因就是临床诊断未能有效结合头颅 CT、MRI的多种技术(如DWI、MRS)进行影像学的综合评价，也缺乏相应的综合性诊断标准。如果能将患者的各种头颅影像资料详细分析，应该能获得较清楚的信息。其次，对于怀疑TIDD患者的糖皮质激素治疗的不规范，常常使患者病情得不到有效的控制，甚至反而使病情反复，影像变化更酷似肿瘤,增加了鉴别难度。我们曾对外院诊断脱髓鞘假瘤的未能进行规范化的大剂量糖皮质激素治疗的重症脱髓鞘病患者再次进行较规范的治疗取得了良好的疗效，因此，进一步规范TIDD治疗也是非常重要的,应参照MS大剂量糖皮质激素冲击治疗方案[20]。第三，对于难以鉴别的TIDD患者，应避免采取手术、放疗或γ刀等有创治疗。实践证明，脑活检是相对比较安全的诊断方法，经济且创伤小，我院已经进行了7000多例的脑活检，术后并发症极少，脑活检一方面为正确的诊断与治疗提供必要的参考，一方面提高了对TIDD、胶质瘤等不同CNS疾病的认识水平。因此，结合影像及临床能明确诊断的TIDD患者可先行药物治疗，观察疗效及影像学变化；对于鉴别困难的患者可积极开展脑立体定向活检术。
　　总之，TIDD虽与脑肿瘤相似，但在临床表现、影像学特点等方面与胶质瘤、PCNSL尚存在差异，应当结合临床及多种影像技术综合判断，尤其是应重视头颅CT的鉴别诊断作用。必要时应当脑活检明确诊断，以更好地对患者实施有的放矢的治疗。