隐匿阴茎是指各种原因所致的阴茎藏匿于耻骨联合下软组织中，外观见阴茎短小， 阴茎海绵体发育尚正常。 患者可出现排尿困难、 尿潴留、 泌尿系感染、 阴茎痛性勃起、 性交困难以及性心理障碍等问题。隐匿阴茎分类与诊断在临床工作中较为混乱，发病机制尚不明确， 治疗方式亦多样。小儿隐匿阴茎在临床上并不少见。流行病学调查发现隐匿阴茎在青少年阴茎畸形中的发病率是0.68 ％,仅次于包茎和包皮过长。虽然隐匿阴茎已被临床医生所重视 ,但是 ,由于对其病因、诊断和治疗等问题 ,国内外学者的认识不一致 ,临床上易造成误诊误治。

　　（一）隐匿阴茎的病因

　　关于隐匿阴茎的病因，早期的观点有: ①过度肥胖 ,会阴部脂肪掩埋了阴茎体所致 ；②包皮与阴茎体不附着造成阴茎呈隐匿的外观；③阴茎海绵体根部与耻骨联合分离或阴茎皮肤过短 ,使阴茎隐匿在会阴皮下。近年来观点又有新的发展: ①阴茎肉膜发育不良 ,弹性差 ,限制了阴茎体的伸缩; ②肉膜肌异常附着阴茎海绵体 ,使阴茎皮肤束缚在腹壁上 ,阻碍了阴茎皮肤的正常发育所致。从胚胎学上讲，胚胎期第6周时， 阴囊隆突出现在每一侧的尿道嵴中， 尿道嵴颅侧顶部即生殖结节 （胚）， 后者延伸形成阴茎， 并将尿道嵴拉向前， 两侧尿道嵴融合形成阴茎部尿道，

　　同时最初发生于腹股沟区的阴囊隆突迁移向尾侧， 形成阴囊和阴囊中隔。上述男性外生殖器发育过程中迁移水平分离的失败， 导致阴茎海绵体受深筋膜的束缚， 所产生的粘连使阴茎和阴囊同时受累所致。关于其病因，目前较为普遍接受的观点有：（1）阴茎根部皮肤与阴茎体固着不牢；（2）肉膜发育异常形成纤维条索；（3）严重的包茎或阴茎包皮术后疤痕将阴茎束缚于包皮内；（4） 耻骨联合上过多的脂肪；（5）阴茎根部的阴茎脚异常低位；（6）悬韧带与阴茎的附着位置异常；（7）阴茎的发育异常等。国内有的认为肉膜直接附着于阴茎体的前端甚至颈部是造 成 隐 匿 阴 茎 的 主 要 原 因。而Camper’ s筋膜脂肪层的下移和肉膜与深筋膜间的脂肪组织异常堆积及肉膜的增厚、弹性差 ,则加重了隐匿的程度。

　　（二）隐匿阴茎的诊断

　　隐匿阴茎的诊断国内目前尚无统一的标准,这给学术交流、手术效果评价带来困难,所以有必要制定统一的诊断标准。隐匿阴茎的诊断必需结合其分类来进行，在确定了种类后再来确定其严重程度， 这样才有可能将其可能病因反映于诊断之中，利于手术方式的选择Casale 等将其分为：先天性，后天性（手术后瘢痕形成所致）以及伴有肥胖的隐匿阴茎；Maizels等从病理生理学角度理解将隐匿阴茎将分为：埋藏阴茎，蹼状阴茎，束缚阴茎和小阴茎；小阴茎是指阴茎形态正常 ,但阴茎体长度、 直径明显小于同龄儿正常阴茎平均值2 . 5个标准差以上的阴茎 ,可伴有阴茎海绵体发育不良、 睾丸小或伴有睾丸下降不全等，常合并内分泌异常。蹼状阴茎为一先天发育异常 ,使阴茎腹侧皮肤与阴囊皮肤未完全分离而呈蹼状 ,导致阴茎外观短小 ,但阴茎背侧有阴茎皮肤覆盖 ,无阴茎皮肤缺乏 ,阴茎体发育正常 , 埋藏阴茎不但存在阴茎皮肤与阴茎体分离 ,而且阴茎皮肤缺乏 ,尤以诱导阴茎勃起时阴茎皮肤缺乏更明显；束缚阴茎是指有手术史，瘢痕挛缩所致。Crawford等将其分为：隐匿阴茎，部分或全部埋藏阴茎和阴茎阴囊蹼状阴茎， 他认为埋藏阴茎与蹼状阴茎是同一病变的不同程度的表现形式。国内认为诊断标准应至少符合以下 5 点:①阴茎外观短小; ②隐匿在皮下的是发育正常的阴茎体; ③用手向后推挤阴茎根的皮肤见有正常阴茎体显露,松开后阴茎体迅速回缩; ④除外其他阴茎畸形,如尿道下裂或上裂,

　　特发性小阴茎等; ⑤除外肥胖婴幼儿阴茎体部分埋藏于耻骨前脂肪堆中这一情况。

　　（三）手术时机的选择

　　目前对隐匿阴茎的手术时机尚缺乏统一的认识。有人认为相当部分的小儿隐匿阴茎会随着年龄的增长或体重的减轻 ,症状可获改善甚至痊愈同时 ,隐匿阴茎的患儿早期不做手术对阴茎体的发育影响并不大。主张该病的手术矫治年龄应尽可能推迟到 12～14 岁以后进行 ,因为在这个年龄段 ,小儿身体内雄激素水平逐渐提高 ,阴茎发育较快 ,阴茎的外观变化较大 ,加上会阴部脂肪的重新分布 ,是患儿隐匿阴茎自愈的关键年龄段。但大多数学者认为隐匿阴茎自愈并不是经常发生的,而患者存在反复的包皮龟头炎、包茎清洁阴茎困难 ,若不及早施行手术治疗 ,会影响到阴茎的发 育 , 造 成 生 理 和 心 理 上 的 障碍。有资料显示 ,许多男孩在青春期前就开始关注其外生殖器 ,即使会自愈的患者在等待过程中也会发生情感障碍。根据这一事实 ,有学者主张对已明确诊断的患儿应尽早进行手术矫正。By等报道的手术最小年龄为 11 个月,认为在 3 月龄时实施手术是安全的。也有学者认为对不存在包茎的隐匿阴茎 ,手术年龄应推迟或至青春期后。Herndon等的一组术后长期随访观察结果建议患者一经诊断即行手术治疗。

　　（四）手术方法

　　隐匿阴茎的矫治手术多针对隐匿阴茎的病因及病理改变设计 ,各个不同时期根据当时对本病的病因及病理改变的认识而设计其手术。

　　（1）70年代以前认为本病主要是包皮口狭窄环。使阴茎头不能外露 ,而使阴茎隐匿于皮下 ,故手术主要是切开狭窄环 ,阴茎腹侧皮肤转移到背侧。本术式并未切除或切断限制阴茎外展的纤维束带 ,故难以达到使阴茎外露的目的。

　　（2）80年代以后逐渐认识到本病是由于胚胎发育期正常延伸至生殖结节的尿生殖窦远端发育不全所致,而将术式改为阴茎体固定术、 Shiraki 术、Johnston 术及 Maizels术。这些术式均潜行分离,并部分切断了其纤维结缔组织。术后阴茎显露有所改善。各术式的手术要点与特点: ①阴茎体固定术:包皮口背侧纵切横缝 ,扩大包皮口 ,外露阴茎头。引进后根部两侧切口 ,潜行分离 ,显露阴茎白膜 ,然后行阴茎根部白膜与皮下缝合固定。此术式操作简单 ,术后阴茎显露有所改善 ,但远期效果较差。②Shiraki术:沿包皮口环形切开包皮外板 ,然后于包皮内外板分别作 2、 6、 10 点及 4、8、 12 点处纵形切开 ,三角皮瓣嵌插缝合。使阴茎头外露。此术式仅适用于阴茎皮肤过短所致的隐匿阴茎 ,否则需同时作阴茎体固定术。治疗效果有时不太可靠。③Johnston术:扩张包皮口 ,分离粘连。在阴茎根部取环状切口 ,分离至阴茎白膜。在阴茎根部将皮下组织全层缝合固定于阴茎根部和耻骨骨膜上 ,使阴茎头部分外露。此术式在欧美国家使用较为广泛。由于此术将阴茎根部皮肤呈环状固定 ,大多手术效果非常可靠。但由于环状切口易使术后阴茎浅静脉和淋巴回流受阻 ,故阴茎肿胀明显 ,且持续时间长。④Maizels术:结合了Johnston术和耻骨上局部脂肪切除术 ,使阴茎显露。此术式适用于肥胖患儿的隐匿茎。

　　（3）90年代初期认识到本病的病理改变主要是由于正常有弹性结构的肉膜发育异常 ,成为结缔组织 ,从而限制了阴茎体的外露。故手术的主要目的是切除其发育不良的肉膜 ,使阴茎体外露同时行阴茎体 固 定 及 包 皮 整 复 , 即 Devine术。手 术效 果 满 意。近 年 来 By等[提出的隐匿阴茎手术方法也是针对阴茎肉膜发育异常这个病理改变而设计的 ,手术效果非常满意。其手术方法是:阴茎腹侧纵向切开阴茎皮肤至阴茎根部 ,距冠状沟0. 5 cm做环行切口 ,切开包皮内板深达白膜 ,向根部游离脱套。切除阴茎与皮肤之间的发育不良的肉膜 ,显露阴茎背侧达耻骨水平 ,腹侧达阴茎阴囊交界处。在阴茎背侧 10、 12、 2 点处行阴茎白膜与耻骨筋膜固定 ,然后在背侧 10、 12、 2 点和腹侧 4、 6、 8 点处行阴茎白膜与阴茎根部皮肤固定。Radhakrishnan等提出手术成功治疗隐匿阴茎的几个要点: ①阴茎皮肤要尽量游离至阴茎根部; ②切断限制阴茎外展的纤维束带; ③阴茎耻骨和阴茎阴囊交界处的真皮与阴茎深筋膜缝合固定; ④恢复阴茎阴囊角外观; ⑤恰当加压包扎阴茎皮肤; ⑥腹侧皮肤“Z”形缝合。Walsh等根据隐匿阴茎的严重程度提出了不同的处理方法 ,中度严重的病例 ,限制阴茎外展的纤维束带必须切除。另外 ,阴茎背侧皮下组织应与耻骨骨膜固定、阴囊肉膜与阴茎深筋膜固定。重度隐匿阴茎者 ,阴茎悬吊韧带亦必须切除 ,并切除耻骨上脂肪。Maizels等认为脂肪抽吸术有利于改善严重隐匿阴茎的外观。但Joseph 等认为单纯的耻骨上脂肪切除术效果不满意;By 等则不提倡单独或联合采用耻骨上脂肪切除或脂肪抽吸术来治疗隐匿阴茎。须强调的是 ,隐匿阴茎应禁忌作单纯包皮环切术。

　　（4）近十年来，在手术方式方面又有了新的改进。Yoshifumi Sugita等设计阴茎腹侧中线切口，创建一个钻石形状的皮肤缺口，切开背侧包皮内板，松解阴茎，背侧两个皮瓣转移至腹侧覆盖阴茎。适合于所有阴茎体皮肤缺乏的患儿。Taiwai Chin等针对术后长期包皮水肿这一并发症，采用改良包皮展开术，此术式更少地损伤包皮血供，更薄的内板有利于减少水肿。JOHN F.REDMAN认为隐匿阴茎是短阴茎体和阴茎体缺乏的先天性综合征，运用袖套环切技术保留内板覆盖阴茎体。MICHAEL D.GILLETT等运用中厚皮瓣植皮术治疗阴茎皮肤缺损的患儿，取得较好的美容和功能效果。TRACK LEE等采取从两侧分离外侧包皮，腹侧和背侧正中切开内板与外侧皮肤切口垂直的方法，保留了良好包皮血供，效果满意。P.Brisson等手术方式避免了环形切开阴茎基底部皮肤，减轻了术后水肿，应用垂直褥式缝合固定更牢靠。