提起选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素双回收抑制剂，精神科医生熟悉而有丰富临床经验的只有文拉法辛一种，可是文拉法辛的拟去甲肾上腺素能比拟5-羟色胺能的强度相差较远，新推出的度洛西汀这种强度相差较近，是抗抑郁的新型选择，本文将综述度洛西汀的精神科应用。

　　【适应证】

　　一、抑郁症

　　1、机制：抑郁症的5-羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素(NE)和多巴胺(DA)不足。 其中5-HT不足易感焦虑性抑郁;NE和DA不足易感阻滞性抑郁。度洛西汀选择性阻断5-HT和NE回收，弱阻断DA回收，从而增加5-HT和NE传导，轻度增加DA传导，治疗焦虑性抑郁和阻滞性抑郁。

　　2、作用强度：表1可见，当等剂量时，度洛西汀的拟5-HT能仅次于氯丙咪嗪，拟NE能仅次于去甲丙咪嗪，拟DA能仅次于舍曲林。

　　3、NE/5-HT的平衡性：米那普仑占领NE/5-HT回收抑制位点的平衡抑制常数(Ki)比为1.6，度洛西汀为9.4，文拉法辛为30，即米那普仑抑制NE/5-HT回收的强度比为1/1.6，度洛西汀为1/9.4，文拉法辛为1/30，说明拟NE与拟5-HT最接近平衡的是米那普仑，其次为度洛西汀，再次为文拉法辛。

　　㈡临床特征

　　1、严重抑郁症：Thase等再分析了1404例病人，抑郁缓解定义为研究结束时17项汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17)总分≤7分，结果发现，服度洛西汀比服安慰剂的抑郁缓解率高[40％：28％， 差异比(OR)=1.70]，且度洛西汀治疗严重抑郁症的效果最好。美国食品药品管理局(FDA)2004年8月批准度洛西汀治疗重性抑郁症(MDD)，2007年下半年批准度洛西汀长期治疗MDD。

　　2、痛性躯体症状：痛性躯体症状是MDD的重要组分，发生率65％[1]。该症状难治，缓解慢[2]。度洛西汀拟5-HT和NE能，5-HT和NE通过下行脊索通路抑制疼痛，治疗疼痛效果比选择性5-HT回收抑制剂(SSRIs)好，该效应与抗抑郁无关。60mg一日一次可显著改善总的疼痛、肩痛、背痛和觉醒时疼痛时间，当高于60mg/d时，效果反而不一致[3] 。

　　3、认知障碍：度洛西汀增加NE能，NE激动α2受体，改善认知功能。初步研究表明，老年MDD病人服度洛西汀60mg一日一次，治疗8周，显著改善认知功能 [3]。

　　4、焦虑：激动5-HT1A受体抗抑郁，抗焦虑，抑郁症病人5-HT能不足，激动5-HT1A受体不足，引起抑郁伴焦虑。度洛西汀20mg增加5-HT能，一日一次抗焦虑就有效，而改善焦虑能增加抑郁的缓解率[3]。

　　5、快眼动睡眠：5-HT和NE能抑制快眼动(REM)睡眠，MDD病人的5-HT和NE能不足，引起REM睡眠潜伏期缩短，REM睡眠持续时间延长，服度洛西汀60～120mg一日一次，治疗1～2周，增加5-HT和NE能，延长REM睡眠潜伏期，缩短REM睡眠持续时间，逆转抑郁症的REM睡眠障碍。

　　㈢比较

　　1、比安慰剂：Girardi等(2009)再分析了17篇双盲随机对照试验和16篇活性药物对照试验，结果发现，度洛西汀的抗抑郁有效率比安慰剂高(54％：39％)[4]。

　　2、比5-HT回收抑制剂(SRIs)：从理论上讲，抑郁症的5-HT和NE能不足，5-HT和NE双回收抑制剂(SNRIs)增加5-HT和NE能，而SSRIs仅增加5-HT能，故SNRIs的抗抑郁效应比SSRIs好。但再分析结果不尽如此，Girardi等(2009)再分析了17篇双盲随机对照试验和16篇活性药物对照试验，结果发现，文拉法辛、帕罗西汀和艾司西酞普兰的抗抑郁有效率稍高于度洛西汀(仅高4％～8％)，而度洛西汀有效率稍高于氟西汀[4]。其他研究表明，度洛西汀60～120mg/d的益处和危险性类似文拉法辛150～225mg/d[3]。

　　3、比年龄：2418例MDD病人服度洛西汀治疗，其中65岁以上的老人占5.9％(143例)。这些老人的抗抑郁疗效和安全性与年轻人无显著差异。

　　4、比性别： 汇集4篇MDD病人服度洛西汀比安慰剂的对照试验，结果发现，男性(560例)的疗效或安全性与女性(1062例)无显著差异，因不良事件所致的服药中断率类似。

　　5、比共患疾病：随机对照试验表明，75％的老年病人至少共患一种疾病，多为关节炎、血管病和糖尿病，这些共患疾病对度洛西汀抗抑郁的有效率、缓解率、生活质量或耐受性无显著影响。

　　㈣维持治疗

　　MDD病人维持服度洛西汀的抑郁复燃率是服安慰剂的1/3(16％：45％，P≤0.01)[5]。抑郁不完全缓解和有残余症状一致预报抑郁复燃[2]。严重疼痛和躯体综合征(如肠激惹综合征和纤维性肌痛)也预报抑郁复燃 [2]。老年、女性、既往MDD多次发作和严重抑郁可能预报抑郁复燃，但研究结果不一致，

　　二.广泛性焦虑症

　　㈠特征

　　1、机制：Deakin和Graff等提出，背部缝际核群发出的5-HT能神经纤维投射到杏仁核和额叶皮质，抑制期待性焦虑和回避(条件反射性害怕)，当5-HT能不足时，引起条件反射性害怕[即广泛性焦虑症(GAD)];度洛西汀增加5-HT能，治疗GAD。

　　2、诊断：DSM-Ⅳ将GAD定义为对许多事件或活动都过度焦虑和烦恼，至少在6个月内的多数日子里，有难以控制的焦虑和烦恼，并有至少下列3项症状：注意难以集中、易激惹、易疲劳、肌肉紧张、坐立不安或睡眠障碍。

　　3、一线药物： 治疗GAD的药物包括苯二氮卓类药物(如安定和氯羟安定)、三环抗抑郁药(如丙咪嗪)、抗组胺药羟嗪、SNRIs(如文拉法辛和度洛西汀)、SSRIs(如帕罗西汀、舍曲林和艾司西酞普兰)和钙通道调节剂普加巴林。苯二氮卓类药物有依赖和撤药问题，三环抗抑郁药过量有致死危险性，羟嗪思睡，这些药物不再作为治疗GAD的一线药物。相反，SSRIs、SNRIs和普加巴林耐受性良好，不良反应多为轻-中度，过量相对安全，故世界生物精神病协会联盟宣布：SSRIs、SNRIs和普加巴林是治疗GAD的一线药物。美国已批准帕罗西汀、艾司西酞普兰、文拉法辛和度洛西汀治疗GAD。

　　4、老人： 65岁以上的GAD老人服度洛西汀治疗有效。服度洛西汀(N=42)比服安慰剂(N=28)的汉密尔顿焦虑量表(HAMA)总分、精神性焦虑因子分、HAMD焦虑因子分和抑郁因子分均有显著改善，但HAMA躯体焦虑因子分和改善大体印象评定量表(CGI-I)分无显著改善[6]。

　　㈡比较

　　1、比安慰剂：4篇研究给中度以上的GAD病人服度洛西汀60～120mg/d或安慰剂治疗，结果发现，度洛西汀组的HAMA总分比安慰剂组显著改善，显著改善了工作、学习、社交生活和家庭责任 [6]，1～2周见效。服度洛西汀60mg/d改善 HAMA总分与120mg/d无显著差异[6]。

　　2、比文拉法辛：GAD 病人服度洛西汀或文拉法辛均比服安慰剂有效，而服度洛西汀改善的HAMA总分与服文拉法辛相似[6]。

　　㈢维持治疗

　　给中度以上的GAD病人开放标签服度洛西汀60～120mg/d，治疗26周，79％(533/676)的有效，将有效者中的429例随机双盲继续服度洛西汀或安慰剂，又治疗26周，度洛西汀组(N=213)比安慰剂组(N=216)的GAD复燃时间迟，复燃率低[6]，缓解率高(68％：39％，P≤0.001)。

　　三、强迫症

　　1、机制：鉴于强迫症主要是5-HT低下，次要为多巴胺增加，SSRIs增加5-HT能，故为治疗强迫症的一线药物，而不典型抗精神病药阻断多巴胺D2受体，故为辅助治疗难治性强迫症的二线药物。文拉法辛增加5-HT和NE能，已证明治疗强迫症有用，对难治性强迫症可能更有优越性，度洛西汀增加5-HT和NE能比文拉法辛还强，理论上治疗难治性强迫症有效。

　　2、180mg/d的疗效： Yeh等(2009)报告1例30岁的强迫症伴抑郁症的病人，服氟伏沙明250mg/d 12周以上，无效，先后服过氟西汀100mg/d、舍曲林200mg/d、帕罗西汀80mg/d和文拉法辛337.5mg/d，每种治疗12～16周，抑郁症状大为改善，但强迫症状无效，先后用过利培酮6mg/d、奥氮平15mg/d、奎硫平400mg/d、齐拉西酮120mg/d，无效，其中服文拉法辛337.5mg/d联合利培酮6mg/d效果算是最好， 也不过改善Young-Brown强迫量表(Y-BOCS)分22％。服度洛西汀起始量30mg/d，4周月内渐增至120mg/d，第4周末Y-BOCS分为26分，HAMD-17 分为14分，在与病人讨论，让病人家属签署知情同意书后，度洛西汀增至180mg/d，出现厌食和恶心，一周内渐减至最轻，治疗12周时，强迫和抑郁症状完全缓解，当将度洛西汀减至120mg/d， 2周内又复燃，再增至180mg/d，12周后再次完全缓解，单服度洛西汀180mg/d 1年，强迫持续缓解，无显著不良反应[7]。

　　3、120mg/d的疗效：Dell’osso等描述，4例SSRI难治性强迫症病人改服度洛西汀120mg/d 12周，3例有效(Y-BOCS分下降>35％)，但无1例完全缓解。

　　四、病理性哭笑

　　1、定义：病理性哭笑又称假性延髓性情感、情感失禁、情感不稳、器质性或病理性情感、不自主性情感表达障碍，是一种频繁的、突然暴发的、不可控制的哭和笑，与内心感受不相称，与外界因素不协调。见于各种神经疾病，如中风、多发性硬化、帕金森氏病、脑外伤、痴呆和肌萎缩侧索硬化[8]。

　　2、药理：病理性哭笑是皮质不能抑制脑干上端的哭笑中枢，引起哭笑中枢脱抑制性兴奋所致。单胺递质(包括5-HT、NE和DA)参与这种抑制，改善病理性哭笑，故SRRIs治疗病理性哭笑高度有效，尤其是治疗病理性哭泣效果最好， 1～3天见效 [9]。

　　3、选药：SSRIs是病理性哭笑的一线治疗，当无效或难以耐受时，单服或加服NE或DA能二线药物，如三环抗抑郁药、5-HT和NE双通道抗抑郁药(如文拉法辛、度洛西汀、米氮平)、L-多巴、拉莫三嗪或精神兴奋剂(利他林或右美沙芬)。其中度洛西汀治疗病理性哭笑起效快，高度有效，尤其是治疗病理性哭泣效果最好[9]。

　　五、经前心绪不良障碍

　　经前心绪不良障碍(PMDD)是月经周期每当到黄体后期时，就出现易激惹、紧张、情感不稳、焦虑、抑郁心境和兴趣减退症状，月经来潮几天内缓解。生殖年龄妇女的PMDD率3％～8％[10]。

　　1、机制：雌激素拟5-HT能，黄体后期雌激素下降， 5-HT能随之下降。5-HT稳定心境，其下降导致心境不稳，引起PMDD。5-HT能抗抑郁药治疗PMDD有效。度洛西汀增加5-HT能，理论上治疗PMDD也有效。

　　2、既往治疗方法：29篇双盲、安慰剂对照试验用各种抗抑郁药治疗PMDD，一致得出阳性结果，包括SSRIs(氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰)和非选择性SRIs(氯丙咪嗪和文拉法辛)，起效快，有效率42％～83％，而安慰剂有效率仅15％～47％[10]。

　　3、度洛西汀：Rames等(2009)做了一项尝试性单盲、非对照性、固定剂量试验，用2个周期证实PMDD，其中一个周期单盲服安慰剂，以20例PMDD病人服度洛西汀60mg/d治疗，每日记录其问题严重度，持续3个月经周期，结果发现，度洛西汀显著改善经前症状(P=0.0002)，第一个月经周期就已见效，以易激惹效果最明显，该效果一直持续到研究结束。以症状分改善≥50％定义为有效，服度洛西汀病人的有效率65％，这与其他抗抑郁药的有效率类似(氟西汀53％、舍曲林63％、帕罗西汀57％～76％和文拉法辛60％)[10]。

　　六、绝经期潮热

　　1、理论：在绝经期，雌激素和孕激素水平↓→内啡肽↓→全身NE和5-HT↓→下丘脑NE和5-HT(特别是5-HT2A)受体向上调节，降低散热扳机点，体温轻微升高(升高0.01H)都能触发血管扩张，引起潮热。补充雌激素或雌激素联合孕激素，或用抗抑郁药增加NE和5-HT，都能回调下丘脑的散热扳机点，缓解潮热。因为轭合马雌激素和安宫黄体酮能增加乳癌、冠心病、中风和肺栓塞，故多用抗抑郁药治疗[10]。

　　2、临床：一项开放标签试验给20例患MDD的绝经妇女服度洛西汀，他们疗前潮热至少每周14次，格林更年期评定总分≥20分(满分是63分)，血管运动因子分>3分(满分是6分)，服度洛西汀30mg/d达1周，然后增至60mg/d，治疗3周，如仍有症状，则进一步增量，到8周时，剂量达(80±18.5)mg/d， 14例完成研究，格林更年期评定总分和血管运动因子分比疗前有显著改善(P<0.02)。