结直肠癌：

　　一：发病

　　发病率居我国恶性肿瘤发生率的第四、五位，占8.25％，近十年来，发病率有上升趋势;发病年龄多在30-70岁，占80％，30岁以下患者占10-15％，男：女=1.5～2.0：1;在全部大肠癌中，直肠和直-乙交界处癌占60～70％，依次为乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠、横结肠。直肠癌好发于直肠中、下段，约占70-80％。多发性癌比较多见，约占5-8％，可同时或先后在不同部位出现;

　　二：病因

　　1、饮食因素：高脂肪、低纤维素饮食，使肠道内胆酸和胆固醇代谢产物增加，大便中厌氧菌增多，使致癌因素增加;食物中纤维素缺乏，大便量减少，肠道运动减慢，以致肠道内致癌物浓度增加，致癌物质与大肠粘膜接触时间延长，大肠癌发生机会增加;

　　2、强烈的遗传倾向：

　　A：家族性多发性腺瘤病为常染色体显性遗传性疾病，累及所有大肠乃至整个消化道，如不治疗，100％发生恶变;

　　在大肠癌形成的病人中，50％有两处或两处以上的癌灶。

　　Gardner's 综合征：家族性多发性腺瘤病伴发多发的皮肤表皮样囊肿与软组织肿瘤、颅骨和下颌骨多发骨瘤者，称为"Gardner's 综合征";

　　Turcot's 综合征：伴发中枢神经系统恶性肿瘤者;

　　B：癌症家族综合征(cancer family syndrome)：属于常染色体显性遗传性疾病，外显率90％(即子女中90％可以发病);癌的发病年龄较早，常为多发性大肠癌;此类病人患子宫内膜癌、卵巢癌及其它器官癌的机会也较多;

　　C：大肠癌患者的家族成员中死于大肠癌比一般人高4倍;

　　D:炎性大肠疾病：溃疡性结肠炎病人发生大肠癌机会比正常人高5-10倍，病期愈长、病变范围愈大，癌变的危险性愈高，克隆氏病及血吸虫肠炎患者发生大肠癌的机会亦大于正常人;

　　E:大肠腺瘤：此类病人癌发生的危险性增加，息肉愈大，数目愈多，上皮分化愈差，癌变机率愈高。

　　在病理分型上，绒毛状腺瘤恶变率高达40％，混合性和管状腺瘤发生癌变的机会分别为20％和5％;

　　F:其它有关因素：以前患过大肠癌，盆腔接受过放射治疗，长期接触合成纤维、染料、橡胶的人员，某些微量元素缺乏(如钼、硒等);

　　三：诊断

　　全面询问病史;肿瘤部位不同，症状不同：

　　A：右半结肠：常为伞型或溃疡型，突出肠腔，常伴有腹部肿块，贫血，间断性黑变、虚弱、消瘦等;

　　B：左半结肠：癌肿常浸润性生长，易致环形狭窄，常致腹痛，大便困难，脓血便，易发生肠梗阻;

　　C：直肠癌：常表现为大便习惯改变，脓血便，里急后重，肛门疼痛，如肿瘤侵及骶丛神经，骶尾部常剧烈疼痛。晚期可累及膀胱，可穿透阴道壁，形成直肠-阴道瘘;晚期腹股沟淋巴结可发生转移;

　　常用诊断方法：

　　A：直肠检查：70％的直肠癌可经直肠指诊发现;

　　B：大便潜血检查：约50％大便潜血阳性是由大肠癌引起，潜血检查应反复3次;

　　C：钡灌肠和乙状结肠镜检查：40岁以上的可疑病人应做为常规检查，必要时应行纤维结肠镜检查，如果直肠癌已经直肠指诊和直肠镜确诊，仍需要做全结肠镜检查，以除外近端结肠是否同时有癌灶;;

　　D：为确定病变范围、转移情况，大肠癌患者全面检查应包括：胸片，肝功能，肝脏超声，腹部CT，CEA测定，直肠腔内超声扫描，IVP(对低位癌或有泌尿系症状者);

　　四：病理学和转移方式

　　大肠癌大体分型：隆起型、溃疡型、浸润型、校样型。

　　组织学分型：乳头状腺癌，管状腺癌，粘液腺癌。

　　分化程度：低度恶性(高分化)、中度恶性(中分化)、高度恶性(低分化);

　　Duke's分期：1935年确立，根据癌肿浸润深度及有无淋巴结转移，

　　A期：癌局限于肠壁内;

　　B期：癌穿透肠壁;

　　C期：淋巴结已经有转移;

　　C1期：癌灶邻近淋巴结转移;

　　C2期：肠系膜淋巴结或肠系膜血管根部淋巴结转移;

　　D期：远处转移;

　　五、我国于1978年提出大肠癌临床病理分期：

　　Ⅰ期：(相当于Dukes分期A期)，癌肿局限于肠壁内，又分三个亚期

　　Ⅰ0期：病变限于粘膜层;

　　Ⅰ1期：病变侵及粘膜下层;

　　Ⅰ2期：病变累及肠壁肌层但是未穿透肠壁者;

　　Ⅱ期：病变已穿透肠壁而无淋巴结转移;

　　Ⅲ期：癌已穿透肠壁并有淋巴结转移;

　　Ⅲ1期：淋巴结转移限于癌灶附近;

　　Ⅲ2期：系膜淋巴结，系膜血管根部淋巴结转移;

　　Ⅳ期： 因病灶广泛浸润，远处转移或种植播散而无法切除或不能完全切除者;五：预后大肠癌5年生存率30～40％，为常见恶性肿瘤中预后最好者，结肠癌优于直肠癌;根治性切除，5年生存率可达55～70％，部分Ⅳ期病例仍可做姑息性切除，生存时间可延长，生活质量可有改善;

　　原发灶尚属早期，有单个或数个肝脏或肺脏转移者，可行原发灶根治性切除，然后行转移灶局部或广泛切除;影响大肠癌预后因素：病程，肿瘤部位，病期，治疗水平，免疫状态;

　　六：结直肠癌转移途径直接浸润：

　　种植播散：淋巴道转移：血行转移：是大肠癌的重要播散途径，常侵及静脉，机会高达20～30％，尤其以直肠癌为甚;

　　七：治疗手术治疗是主要手段：

　　根据肿瘤不同部位，选择不同术式;术前肠道准备：口服肠道不吸收的抗生素，清洁灌肠;

　　术式选择：Ⅰ：盲肠、升结肠癌：右半结肠切除，包括末端回肠10-15厘米;

　　Ⅱ：肝曲、脾曲和横结肠：切除横结肠、部分升结肠、部分降结肠;

　　Ⅲ：降结肠和乙状结肠癌：切除自脾曲至乙状结肠、直肠近端及其系膜和淋巴结;

　　Ⅳ：直肠：低于7厘米，Miles

　　7-10厘米，Dixon

　　高于10厘米，前切除;

　　Ⅴ：结肠癌伴有肠梗阻：目前右侧结肠――一期切除吻合;

　　左侧结肠――有争论;

　　直肠中上段――Hartman 手术;

　　辅助治疗：

　　Ⅰ：化学治疗：晚期肿瘤、手术后复发和转移病人，均应化疗，常用5-fu, FT207,UFT，丝裂霉素，等。联合化疗较好。大肠癌术后化疗至今无肯定结论，但是对有淋巴结转移者，术后化疗可能有益;

　　Ⅱ：放射治疗：术前放疗可使直肠癌缩小，减少局部复发率;术后放疗可减少或延缓局部复发，放疗还可以解除骶前疼痛，但是对结肠癌无明显止疼效果;

　　八：手术后的复发和转移

　　根治性切除术后40-70％的病人发生局部复发和远处转移，大肠癌的生物学行为相对较好，随着手术、放射、药物的进展，部分复发转移的病人仍可获得长期生存，多数病人生存时间延长;大肠癌复发病例，70％发生于术后2年内，5年以上的复发占6％。

　　发现局部复发的病人80-90％在3年内死亡;局部复发即原手术野内的复发，包括：吻合口、盆腔内、会阴部和腹壁切口复发，最多的内脏转移为肝脏，其次为肺、骨、卵巢、脑;CEA的作用：复发转移病人的治疗：研究表明，直肠癌术后复发病人直至死亡还有20％的病人复发灶限于局部，如能早期诊断，积极治疗，仍可获得较好的治疗效果;孤立的肝脏转移灶切除后40％的病人可生存5年;

　　九：直肠癌进展全系膜切除;

　　废除5厘米法则，认同3厘米法则;3000例直肠癌切除标本研究：病灶远端1～2厘米处有淋巴转移者仅占2.3％。双侧侧韧带切断后直肠可拉长3～5厘米;吻合器的应用;新术式：Parks:直肠经腹切除，经肛管行结肠―肛管吻合;

　　Oskar:经腹游离切断，远端经肛门翻出切除，近端拉出吻合;Shafik:经腹游离，肛门皮皱边缘环形切口，解剖出内外扩约肌下缘，在内、外括约肌间向上分离直达腹部盆腔分离部位会合，近端结肠拉下切除，与肛周皮肤缝合;中低位直肠癌保肛手术：50年代占26％，80年代93％，常见保肛手术并发症：肠坏死、漏、狭窄、梗阻、肠回缩、感染;国内150例吻合器保肛手术：1-4年的生存率分别为94％、84％、76％、63％，与同样病期的Miles 手术相似;

　　十：复发辅助检查：

　　复发65％在2年内，随诊至少两年;定期测CEA;盆腔X平片，有时可见软组织影;盆腔B-超;CT检查：可显示直径1厘米的肿物。