痉挛状态是一组表现为痉挛性运动障碍及姿势异常病症的总称，颅脑外伤引起的肢体痉挛性瘫非常多见，自2010年5月至2012年12月，我们施行显微外科手术治疗18例颅脑外伤后肢体痉挛状态，根据患者的不同情况采用相应的选择性周围神经切断术，近期疗效满意。现报告如下：

　　资料与方法

　　1. 一般资料：本组18例颅脑外伤后肢体痉挛状态患者，男15例，女3例，平均年龄20-60岁，平均33.2岁，共施行26例手术(部分患者施行一次以上手术)，其中原发性脑肝损伤8例，急性硬膜下血肿并脑挫裂伤9例，弥漫性轴索损伤1例，病程24个月至60月，均为偏瘫患者。痉挛状态均为稳定者，无重度肌无力、肌腱固定挛缩、不可逆性骨关节畸形，肢体痉挛程度据Ashworth评分标准肌张力3级或以上。

　　2. 手术方法：选择性胫神经、肌皮神经、正中神经、尺神经显微缩小术：采用全身麻醉。胫神经手术取N窝区与N横纹垂直的“枪刺刀”状切口，肌皮神经、正中神经、尺神经手术取上臂肱二头肌肌腹内侧中上1/3交界处垂直小切口。显微各周围神经主干及其分支。

　　根据患者痉挛情况在手术显微镜下显露支配相应肌肉的神经分支，神经肌电生理刺激仪以0.05-0.1mA电流刺激神经分支;观察肌肉收缩情况以确认并记录阈值，根据阈值高低及痉挛情况切断1/3-2/3的神经束。分别在切段处的上、下方刺激神经观察肌肉收缩情况已决定神经部分切断的比例。将切断的神经束切除10mm长一段以防日后神经再生。

　　腰骶段脊神经后根选择性部分切断术(SPR)：采用全身麻醉。显露L3-S1椎板，行跳跃式、限制性椎板切除，切开硬脊膜后在手术显微镜下找到单侧L2、L3、L5、S1脊神经后根并将各后根分为4-8小束，神经肌电生理刺激仪刺激确认并记录各后根小束之阈值;

　　根据阈值高低及痉挛情况将后根部分切断，切断比例：L2 15％=30％，L3 20％-35％，L5 35％-50％，S1 40％-55％。将切断的后根小束切除10mm长一段以防日后神经再生。

　　结果

　　根据不同的痉挛状态采用选择性部分切断术，腰骶段SPR18例，均为单侧;单侧的胫神经、肌皮神经、正中神经、尺神经手显微缩小术8例，病人均先行SPR术，术后根据情况相应的选择周围神经显微缩小术。

　　术后所有的患者均坚持正规康复训练，全部患者术后立即肢体痉挛状态立即缓解，早期病人随访缓解率98％，生活质量提高率95％，

　　讨论

　　严重颅脑外伤而导致的肢体痉挛状态有逐年增多的趋势，康复训练往往效果不佳，药物治疗结果令人失望。当痉挛已导致肌腱挛缩、骨关节畸形时，所能采取的外科介入手段只能采用矫形外科手术来纠正畸形，并不能从根本上解决痉挛，而只能是对症治疗，症状复发往往在所难免。

　　如何采用外科方法从根本上解除痉挛，尤其是在长期痉挛导致肌腱挛缩、骨关节畸形之前实施手术，使患者能从康复训练中最大程度上获益，是一个值得深入研究的课题。

　　早在19世纪末Sherrington就首次阐述了肌张力与痉挛状态内在联系，为应用神经外科方法解除痉挛状态奠定了基础。神经外科手术治疗痉挛状态是通过在不同部位打断牵张反射环路或提高脊髓ā运动神经元的抑制功能以降低受累肌肉的兴奋性而生效。其治疗痉挛性状态的原则为：全面临床评估，严格掌握手术适应症，通过解除痉挛、纠正畸形为康复治疗提供条件。

　　目前在国外开展比较广泛的是SPR和四肢周围神经选择性部分切断术，长期随访疗效确切，但在国内痉挛性状的神经外科治疗尚未普及。近年国内治疗脑瘫性肢体痉挛状态的报道日益增多，但在颅脑外伤后肢体痉挛状态的神经外科手术治疗鲜有报道。

　　于炎冰等施行356例显微神经外科手术治疗非脑瘫病因性痉挛状态，其中由于颅脑外伤导致者90例，根据病例的不同情况采用相应的选择性周围神经部分切断术，全部患者平均随访28个月，随访期间痉挛状态缓解率为90.7％，运动功能改善率为87.6％。

　　生活质量提高率为91.3％，认为颅脑脊髓损伤等中枢神经系统疾患累及锥体束时，可通过类似于脑瘫的机制而导致痉挛状态，对于此类非脑瘫病因性痉挛性状态患者采用选择性周围神经部分切断术同样可缓解痉挛，其疗效并不低于脑瘫病例，且此类患者多智力正常，有利于术后坚持长期正规康复训练而达到运动功能上的恢复。本组病例也获得了良好的疗效。

　　术式选择：SPR适用于同时存在下肢髋、膝、踝或上肢肩、肘、腕、指等关节多处痉挛的患者，SPR术后痉挛解除后运动功能的改善要待1年后才能确切体现，且有痉挛复发只可能，术后长期坚持正确的康复训练是保证疗效的关键。

　　周围神经显微缩小术分别采用胫神经(针对踝痉挛)、坐骨神经(针对膝痉挛)、闭孔神经(针对髋内收痉挛)、肌皮神经(针对肘痉挛)、正中神经和尺神经(针对腕、指痉挛)、臂丛神经(针对肩内收痉挛)选择性部分切断，有切口小、出血少、疗效确切、并发症少等优点，尤其适用于症状体征比较单一、局限的患者。

　　手术时机选择，因导致较严重肢体痉挛状态的颅脑外伤多为原发性脑干损伤、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤等重型损伤，因此必须在原发脑损伤病情稳定后再考虑针对肢体痉挛的手术治疗，这是一个最基本的前提。

　　需要指出的是，此类患者的痉挛状态在病程的相对早期处于不稳定状态，可能会进行性加重，也可能因脑部伤情的好转或者早期开始的正规康复训练而逐渐减轻，因此在做出手术的决策之前，另一个必要的前提是痉挛状态已稳定，因为其严重程度直接决定了术者在术中对相应的周围神经切断比例的判断。本组病例伤后观察等待的时间为2年以上。

　　总之，因颅脑外伤所致的肢体痉挛状态(偏瘫)，在其病情稳定后，及早行显微外科手术减轻其痉挛状态，能为其康复训练提供一个更高的平台，明显改善病人的生活质。