1、临床诊断用心肌酶的选择原则

　　疾病诊断时，应该测定哪些心肌酶在临床是一个重要的问题。临床当然希望测定高度敏感高度特异的指标，高(或低)就能确诊，否则就可排除，但这类理想化的指标是很难存在。

　　选择诊断用指标原则：

　　(1)、有较高的组织/血清酶活力比，这样轻微的组织损伤也能得到明显的指标变化。

　　(2)、组织损害时能较快的释放，以便早期诊断。

　　(3)、生物半寿期较长，否则难以捕获。

　　(4)、测定方法简单易行，试剂稳定廉价。

　　2、血清心肌酶诊断心肌梗塞的病理基础

　　AMI发生后，因心肌缺血坏死或细胞膜通透性↑，使得心肌内的细胞酶释放入血，根据心肌受损情况不同，血清酶升高的幅度也不同，因此可用血清酶的变化来反应AMI的发生以及病灶的大小。

　　酶生理特性不同，如酶在细胞内定位，分子量大小，生物半寿期等，造成了各种酶入血的时间，入血的快慢以及在血清内的持续时间不同，为临床用作病程和愈后的判断提供了依据。

　　3、临床常用的心肌酶

　　心脏内的细胞酶很多，但须符合上述选择原则，组织特异性并结合其它方面，如线粒体异柠檬酸脱氢酶(ICDm)在心肌中含量很高，但一入血很快就失活。

　　目前国内外常用于诊断心肌梗塞的血清酶
主要有:AST、LDH、CK和α-HBDH，尤以LDH和CK-MB同工酶具有较高的阳性率和特异性，应用更广。

　　(1)、AST LDH CK特异性比较 含量:心肌AST是人体各检验地带网组织中最高的，LDH和CK的含量也占第二位。
特异性:CK的脏器特异性最高，除骨骼肌病变(包括肌细胞膜通透性变化如酒精中毒)和严重脑血管意外，并且红细胞几乎不含CK，故测定不受溶血的影响。

　　CK诊断效率高，假阳性仅为10~ 15％;其阳性率与心电图ST段异常符合率达95％，高于AST
(假阳性高达32％)。肺梗塞，心绞痛，陈旧性梗塞等则CK活性一般不升高。LDH由于分布广泛而特异性不高。

　　(2)、AST的同工酶　
血清ASTm不能提高AMI的诊断特异性，但ASTm因定位于线粒体，故不是很严重的损伤一般难以释放入血，因此测定ASTm对于推测预后有一定意义，特别是在推测死亡率方面较CK-MB更有价值。

　　(3)、LDH的同工酶 LDH在人体内有五种同工酶其分布见附表，其中心肌中以LDH1，LDH2为主 。LDH1/LDH2一般在0.45 ~
0.74之间，由于AMI发生后心肌 释放LDH1含量，大于LDH2，故可使血清LDH1/LDH2比值上升，特异性可90.5％

　　LDH酶谱分布

　　总活力(u/g,逆光度法)：肾281,800>心221,600>骨骼肌160,200>肝94,700>肺73,600>红细胞70,500

　　同工酶类型

　　(1)、以LDH1、LDH2为主：心,肾,脑,睾丸,红细胞

　　(2)、以LDH5、LDH4为主：肝,骨骼肌,肠粘膜

　　(3)、以LDH3为主：肺,脾,淋巴结,内分泌腺,血小板,非妊娠子宫而其他疾病LDH同工酶谱明显不同，但恶性贫血和肾梗塞病人与AMI相似，需配合其它检查鉴别。对于AMI
的LDH1升高，兼有LDH5升高者，可提示心源性休克或心力衰竭引起继发性肝损伤。

　　(4)、CK同工酶 CK-BB，CK-MB，CK-MM

　　CK-MB是诊断AMI最佳的血清酶指标。心肌CK-MB可达40％以上，特异性高达100％。心梗发生时，血清CK-MB可增高10~25倍，超过CK(10~12)倍。
其他疾病CK-MB所占的比例均低(CK -MB =5％CK) 。

　　(5)、 GPT,GOT, LDH, CK及其同工酶在AMI后的时相变化
AMI发生后，心肌的损伤是一个渐进的过程，因此血清酶活性的升高有一个延缓期，与梗塞区的大小，酶从受损心肌释出的速度以及酶在血液中稀释和破坏程度有关。AMI时：CK在3~6h↑
,18h达高峰 。AST在 6~12h ↑,18~36h达高峰。LDH在12~24h出现 ,3~6d达高峰。心肌炎:其增高幅度不如AMI时明显。

　　鉴别诊断

　　(1)、充血性心力衰竭和肺原性心脏病,血中CK浓度都不升高。

　　(2)、皮肌炎时CK明显增高，但CK-MB增高幅度不高。

　　(3)、结合其他项目区 别心肌炎与AMI

　　AMI的晚期可见血清γ-GT↑，发生率约50％，机制不明。过去曾认为这是心肌修复的结果,但不论是正常心肌或修复心肌均不含有γ-GT，故有人认为是肝继发性损害而致肝中的γ-GT释出所致。但血中γ-GT的活性又和肝的临床表现和其他肝功能试验不相平行，故血清γ-GT的增高机制还有待于研究。

　　4、心肌酶组合项目

　　CK-MB是诊断AMI的金标准，是心肌酶谱的核心，但是因CK-MB生物半寿期较短，对于一些临床症状不明显的病人，可能错过捕获期，而LDH在血液中持续时间长并且来身就能反应心肌的损伤，因此与CK-MB配合更能提高诊断效率，LDH的同工酶更好。

　　心肌内AST的含量高出骨骼肌很多，而CK较骨骼肌低4倍，CK/AST提高诊断特异性及灵敏度。

　　测定ASTm不能对诊断有帮助，但其预后判断有很大帮助。总之正确和用效的使用心血酶谱可以为临床带来很大的便利。