在我国，冠心病的发病率近几年呈现迅速上升的趋势，现有近5000万冠心病患者。同时，死亡率明显增高，死亡人数超过100万/年，仅次于恶性肿瘤。目前的治疗方法主要包括药物治疗、介入治疗、外科手术治疗。在外科手术治疗中，心脏不停跳冠状动脉搭桥术是目前国内外推崇的手术方式。为了给冠心病患者提供科学合理的就医指导，我们就冠心病的诊断、治疗方面的有关问题采访了医院心脏外科教授，和心脏内科教授。

　　主持人：首先感谢两位主任在百忙中接受我们的采访。冠心病因为是一种常见的疾病，所以已经不只是局限于医护人员所掌握的病名，而成为大众所熟知的名词。由于多发，危害较大。不但给病人的身体带来伤害，同时也给家庭和社会造成负担。那么，请问主任，如何知道自己有没有患上冠心病呢?

　　主任：正如主持人所说，冠心病目前因为常见、多发，已经成为一种社会性疾病。至于如何判断，就要请自己注意一下，如果出现以下情况，可能患有冠心病。

　　1、劳累(如体力活动、爬山、等)或紧张时(如看惊险影片、生气等)，突然出现胸前壁正中的后方或左胸部疼痛，有时疼痛传导到肩、手臂或颈部(称为放射痛)。有的人可以伴有出汗、心慌、气短、疲劳和呼吸困难感觉。

　　2、在公共场所或会场中，或饱餐、寒冷、上楼、爬山时，比自己以前，特别比别人容易感到胸闷、心悸、呼吸不畅和空气不够。

　　3、晚间睡眠枕头低时，感到憋气，需要高枕卧位;熟睡或恶梦过程中突然惊醒，感到心悸、胸闷、呼吸不畅，甚至大汗淋漓，需要坐起后才好转。

　　4、性生活时感到心跳、气急、胸闷或胸痛不适等。

　　5、长期发作的左肩痛，经一般治疗反复不愈。

　　6、反复出现脉搏不齐，过速或过缓。

　　主持人：请问主任，如果出现上述情况，如何确定患有冠心病?

　　主任：可以到医院测量血压、做心电图检查，如果心电图有心脏缺血引起的异常改变，那么诊断基本可以确定，同时应该进一步检查血脂、血糖，必要时做心脏彩超，以及冠状动脉造影。其中，冠状动脉造影是目前确诊冠心病的可靠方法。

　　主持人：主任，在您前面谈到的冠心病的主要表现是胸疼，同时伴有心慌气短。那么请问：什么样的胸疼才可以判断是冠心病引起的疼痛呢?

　　主任：这个问题提的好，它也确实是一个比较专业的问题，因为大部分胸疼不是冠心病引起的疼痛。那么，冠心病引起的疼痛，医学上也称为“心绞痛”，它具有以下特点。

　　1、疼痛的部位：大都在胸骨后或胸部的心前区(左前胸部)。少部分可出现于上腹部至咽部之间的任何部位。个别表现为足跟(脚后跟)疼。

　　2、疼痛的范围：疼痛的范围往往是一片，患者可以指出一个大概部位而不能指出确切部位，凡是能指出确切疼痛点的常不是心绞痛。

　　3、疼痛的性质：老年人的心绞痛常以钝痛和热灼痛为多见，疼痛程度不如年轻人剧烈。有时老年人的心绞痛不是一种疼痛感觉，而是一种难以描述的不舒适感觉。凡是疼痛为针刺样、刀割样者，往往不是真正的心绞痛，而可能来自其它脏器的疼痛。

　　4、疼痛放射：心绞痛时往往不仅仅是胸部疼痛，还常常放射到肩、上肢、颈或脊。以放射到左肩或左上肢，由前臂内侧直达小指与无名指这一范围较多见。

　　5、疼痛起始：心绞痛是由心脏暂时的缺血与缺氧缓慢开始的，起初疼痛较轻，经数分钟后达到高峰。如一开始就是剧痛，以后逐渐减轻，往往不是心绞痛。

　　6、疼痛持续的时间：典型心绞痛的时间常为3～5分钟左右，很少超过10～15分钟。只有少数变异型心绞痛及心肌梗、塞前心绞痛时间较长。疼痛有如闪电样一瞬即逝者往往不是心绞痛。

　　7、疼痛发作的间歇时间：因不同患者而有很大区别，有数月甚至1年内仅发作1～2次者，也有1天甚至1小时内发作数次者。

　　8、疼痛的诱发因素：心绞痛患者多为40岁以上的男性。传统观点认为，劳累、情绪激动、饮食、受凉、阴雨天气为其诱因。但老年人发作心绞痛的诱因常不明确。

　　9、疼痛缓解：由体力活动引起心绞痛者，在停止活动后，数秒钟内疼痛消失，这是一个很典型的表现。心绞痛较重的发作，可使用硝酸甘油，观察疼痛缓解的特点，可帮助诊断心绞痛。

　　10、体位对疼痛的影响：心绞痛患者发作时往往不愿平躺，而宁愿站着或坐着。因为平躺后，下肢血液回心量增多，心脏负担增加，而使心绞痛变得更加严重。

　　熟悉以上10条情况，对于判定心绞痛很有帮助。

　　主持人：请问主任，另外还有哪些胸疼容易和心绞痛混淆，如何区别?

　　主任：概括来讲有以下几种情况可以帮助区别。⑴患者能以一个手指指出或圈出胸痛范围，呈一点、一条线、一小片或前胸后背对称性疼痛;⑵疼痛呈针刺样、刀割样;⑶持续几秒钟或长达几小时;⑷胸闷持续几小时或一整天;⑸疼痛不是在活动过程中出现，而是发生在休息时或在活动后休息时;⑹含服硝酸甘油10多分钟疼痛才缓解。这些都不是心绞痛。
  容易被误诊为心绞痛的疾病主要有：

　　1、心脏神经官能症：该病以女性多见，特别是更年期妇女。表现为胸闷或胸痛，疼痛多呈一点、一条线、一小片或前胸后背对称性疼痛;持续几小时或一整天，长出一口气才感舒服，多伴有心烦、心悸、出汗、睡眠差，甚至感到房间空气不够用，在人多的场合感到心烦胸闷，到室外或打开窗户才感舒服。发作与情绪紧张、精神压力大、劳累过度有关。含服硝酸甘油无效或需要10分钟以上才可缓解。此病口服谷维素50毫克/次，3次/天，可以见效。

　　2、食管裂孔疝：该病疼痛位于胸骨后，于饱餐后坐位或卧位时易发作，疼痛酷似心绞痛，但少餐或餐后立位或行走半小时可免除发作。纤维内窥镜或食道钡餐检查可帮助确诊。需要外科手术修补来治疗。

　　3、胃肠疾病：如返流性食管炎，患者疼痛位于胸骨后，可向下颚、肩部反射，多在夜间或凌晨发作，常伴有烧心、反酸，食道钡餐、纤维内窥镜、食道pH值测定可帮助确诊。用制酸剂、H2拮抗剂、质子泵抑制剂和胃动力药有效。此外，食管痉挛、胆囊炎、胆石症、贲门痉挛、消化性溃疡等也需要鉴别，食道钡餐、肝胆B超可以帮助诊断。可以由消化内科药物治疗，必要时由普外科进行手术治疗。

　　4、颈椎骨质增生：颈椎病可以引起“颈心综合征”，多见于中老年人，部分病人可出现心悸、胸闷、发作性心前区疼痛、心律不齐，合并头晕。患者常先到心内科就诊，且常被误诊为心绞痛。其区别要点为：①颈椎病引起的发作性心前区疼痛持续时间较长，一般持续1～2小时。②抗心绞痛药物无明显效果。③人为地压迫颈椎旁压痛区可诱发心绞痛样发作。这种心前区疼痛往往先从肩部、肩胛间再转至心前区，颈臂活动、咳嗽时疼痛加重，患者同时可伴有颈椎病的其他症状，如颈部酸痛、肢体发麻等。④按颈椎病治疗能减少心前区疼痛发作。颈椎X光片可以帮助诊断。抗骨质增生的药物、康复科理疗可以奏效。

　　5、非缺血性心脏病：如心包炎、二尖瓣脱垂等也可引起胸痛。做心脏彩超可以区别。需要心脏外科进行手术治疗。

　　主持人：主任，关于如何确定冠心病，您前面提到“冠状动脉造影”是目前确诊冠心病的可靠方法，请您谈一下这方面的问题。

　　主任：好的。1958年，加拿大Cleveland医学中心的Sones教授发明了选择性冠状动脉造影术。让医学界对于冠心病的认识更加清楚，也为冠心病的介入治疗(就是我们常说的放支架)、和外科手术治疗(冠状动脉搭桥术)奠定了基础。冠状动脉造影的方法就是：在病人的大腿跟部位的股动脉处用注射针穿刺，在针孔里面插入一根非常细的弹簧状的钢丝，推出针头，利用细软导管沿着弹簧状的钢丝送入动脉，直到心脏，先做左心室造影，观察心脏的收缩和舒张功能，同时观察心率、有无心房颤动、有无心肌梗塞留下的室壁瘤。然后再做左右冠状动脉造影，这样就可以清楚地看到所有冠状动脉有无狭窄、以及狭窄的具体位置和程度。同时，可以看到冠状动脉有无先天性畸形，比如冠状动脉瘘、左冠状动脉异常起源于肺动脉(正常起源于主动脉)、单根冠状动脉、冠状动脉肌桥压迫等等。从而决定治疗方案：是药物治疗?是介入治疗?还是外科手术治疗。同时事先知道介入治疗要放几个支架，外科手术治疗要搭几根桥。介入治疗可以在冠状动脉造影时同时完成，但是，新的冠心病治疗指南对于介入治疗要求非常严格。目前在我国有滥放支架的现象，这对病人是不负责的。

　　主持人：前面已经谈到目前治疗冠心病的方法主要包括药物治疗、介入治疗、外科手术治疗。请肖主任谈一下内科药物治疗的情况。

　　主任：治疗冠心病首先要明确冠心病发生的高危因素，也就是引起冠心病的主要原因。目前公认冠心病危险因素除性别、年龄、不良生活习惯和家族史外，高血压、糖尿病、高血脂及吸烟，被认为是冠心病最主要的4个危险因素。所以，治疗的第一步首先是戒烟。

　　第二、控制血压。

　　1、高血压的确定：我国高血压诊断标准是参照世界卫生组织和国际高血压协会标准制订的。具体的说收缩压(高压)大于等于140mmHg和/或舒张压(低压)大于等于90mmHg时，就算高血压。同时，患者既往有高血压史，目前正在服用高血压药，血压虽均低于140/90mmHg，也应该诊为高血压。

　　2、冠心病病人的理想血压是多少：原则上应将血压控制在140/90毫米汞柱以下，冠心病、脑卒中、糖尿病或者慢性肾脏疾病合并高血压患者，血压控制目标值130/80毫米汞柱，老年单纯收缩期高血压的降压目标是高压140~150毫米汞柱，低压小于90毫米汞柱，但不低于65~70毫米汞柱。

　　3、了解降压药物分为哪几类?冠心病病人该怎么吃降压药?这些都是在医生指导下用药。降压药物主要包括利尿剂、β―受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)等几种，而究竟应该在什么样的情况下选用哪一种药物，却没有一定之规。需要注意的是，多数降压药的临床起效时间为4―6周，而医师也需要足够的时间去逐步调整用药。其次，几种降压药各有利弊，作用机制不同，适应症和副作用也不同，所以通常需联合用药，以扬长避短。再次，降压药物需要长期服用。可以说，目前所有的降压治疗都不能根治高血压，所以必须长期治疗，就算血压已经降到正常值，也不能擅自停药。最后需要指出的是，一些没有症状的病人在开始服用降压药时，反而会出现头晕、乏力等不适症状，这都是正常现象，只要坚持一段时间后会自然消失，不能因此就拒绝药物，耽误了治疗。

　　第三、控制血脂。因为高血脂是引起冠心病的主要原因。

　　1、明确什么是高血脂?人血液里的胆固醇、甘油三酯和类脂(包括磷脂、糖脂、固醇类)，这些总称为血脂。高脂血症的诊断主要依靠实验室检查，其中最重要的是测定血胆固醇和甘油三酯，若血胆固醇超过5.72毫摩尔/升(220毫克％)和(或)甘油三酯超过1.76毫摩尔/升(160毫克％)诊断一般即可确立。

　　2、饮食控制：高血脂患者的饮食原则应是：低热量、低胆固醇、低脂肪、低糖、高纤维。研究中发现几种食品不仅营养丰富，还可以降低胆固醇。主要有：豆制品、香菇、黑木耳、洋葱、大蒜、海鱼类、脱脂牛奶、酸奶、茶叶，其它还有粗杂粮、干豆类、海带、新鲜的蔬菜、水果等

　　3、药物治疗：在医生指导下使用它汀类药物、舒降之等。

　　第四、治疗糖尿病。多数冠心病病人合并糖尿病，糖尿病也是引起和加重冠心病的重要因素。

　　1、只有及早发现糖尿病才能有效的治疗。所以说，有高危人群特征者，应提高对糖尿病的警惕性。尿糖阳性可为糖尿病的诊断提供线索，诊断的依据只能是血糖，所以怀疑是糖尿病者，必须尽快去医院查血糖。当发现空腹血糖≥7.0mmol/l(126mg/dl)，或者餐后两小时血糖≥11.1
mmol/l(200mg/dl)时，即可诊断为糖尿病。

　　2、饮食控制：基本上可以参照高血脂患者的饮食原则。

　　3、药物控制：血糖控制是一个科学的、漫长而复杂的过程，医生要根据病人的血糖值随时调整用药量，要请内分泌科的专业医师指导用药。

　　主持人：谢谢主任长段而细致的讲解。请您再介绍一下什么病人适合介入治疗(支架)或冠状动脉搭桥术，以及它们的效果比较。

　　主任：1977年，Gruentzing实行了国际上首例经皮冠状动脉成型术(PTCA
)获得成功。1987年Sigwart首先将冠状动脉内支架植入应用于临床。从此，介入治疗技术的发展结束了只有心脏外科医生才能进行血管重建的历史，对冠状动脉搭桥术提出了巨大的挑战。经过20年的发展和完善，通过对以往的大量手术的对比研究，心脏内、外科的医师基本达成公识：对单支病变病人：介入治疗与冠状动脉搭桥术远期生存率与心肌梗死发生率相似，但接受介入治疗(放支架)的病人，需要抗心绞痛药物治疗者明显多于冠状动脉搭桥术，主要由于介入治疗以后冠状动脉再度狭窄所致。

　　对多支病变病人：介入治疗与冠状动脉搭桥术总死亡率、心脏性死亡和心肌梗死发生率无明显差别。但由于介入治疗后再狭窄发生率明显高于冠状动脉搭桥术，而且功能改善不如冠状动脉搭桥术。根据分析表明，糖尿病、多支弥漫病变、左心室功能减退、冠状动脉左主干远端及伴有前降支开口病变的多支病变和通过介入治疗不能达到完全血管重建的病人，冠状动脉搭桥术则更为有效。只是介入治疗创伤小、痛苦小，冠状动脉搭桥术创伤大。

　　主持人：主任，请您介绍一下冠状动脉搭桥术的有关情况。

　　主任：好的。1964年，美国的Garrett医生在手术中发现一例患者左冠状动脉病变位于血管分叉处，无法施行预定的血管内膜剥脱术，无奈之中他切取了一段大隐静脉做了升主动脉与左冠状动脉的吻合，手术获得成功，7年以后冠状动脉造影发现移植的血管桥还保持通畅，从而Garrett医生成为世界上第一次成功实施冠状动脉搭桥术的人。只是没有继续研究下去，直到1973年他才报道了自己的发现。1974年10月，郭加强教授使用大隐静脉做桥血管成功完成了我国第一例冠状动脉搭桥术，此后，冠状动脉搭桥术在我国缓慢展开，直到1992年全国总的手术例数还不到500例，主要是受到冠状动脉造影的限制。近几年随着国际交流的增多，一些国外受训的年轻医师回国工作，使我国的冠状动脉搭桥术取得迅猛发展，手术技术和治疗效果与国际保持同步。

　　主持人：吕主任，您已经在泰医附院开展了心脏不停跳冠状动脉搭桥术，并讲到在心脏跳动下冠脉搭桥是目前国内外推崇的手术方式。请您介绍一下有关这方面的情况好吗?

　　主任：好的。前面已经讲到顾承雄教授是我国心脏不停跳冠状动脉搭桥术的领军人物，被医学界誉为冠状动脉搭桥术“亚洲第一人”，目前，他个人的手术量已经突破1000例/年，死亡率0.2~0.8％，实际已经达到世界第一。鉴于这种情况，泰山医学院特聘顾承雄教授为我院“客座教授”，顾教授根据病人要求随时到我院进行手术表演和指导。我们心脏外科正是在顾教授的指导下成功开展了心脏不停跳冠状动脉搭桥术。

　　主持人：心脏不停跳冠脉搭桥手术前要做哪些准备?

　　主任：手术前必须做冠状动脉、左心室和乳内动脉造影检查，以明确冠状动脉狭窄的部位和程度，据此决定搭桥的数目和准确的位置。同时还需要做超声心动图、心电图、血生化;肺、肝、肾功能及大小便常规等检查，了解全身各脏器的功能状况。手术前要严格控制感染。病人要练习腹式呼吸，停止使用阿斯匹林等药物。控制高血压，控制血糖，炎症的治疗和预防，降低血清胆固醇，手术前戒烟，适当增加体力活动。乐观开朗，心情舒畅，避免精神过度紧张，因精神太过紧张容易引起冠状动脉痉挛，产生心肌梗死而增加手术危险性。

　　主持人：在心脏跳动的状态下进行冠脉搭桥难度一定很大，请您简单介绍一下手术情况。

　　主任：确实，在心脏跳动的状态下进行冠状动脉搭桥手术是一种非常复杂，技术要求高，病人损伤大的高难度手术。我们采用顾承雄教授的手术方式：应用左乳内动脉(也称胸廓内动脉)搭前降支，一根大隐静脉依次搭对角支、钝缘支、后降支。我们称为“序贯搭桥”。不停跳左乳内动脉、大隐静脉序贯搭桥术是将患者自身左乳内动脉全程游离，然后再同给心脏供应血液的主要血管――左冠状动脉的前降支吻合，然后用一根大隐静脉依次吻合对角支、钝缘支、后降支。给缺血心肌供血。这种方法手术难度非常高，术者操作要极其精细、到位。因此，要求手术医生要有极其丰富的冠心外科实践经验。

　　依据大宗的冠状动脉搭桥手术病例分析证实，乳内动脉是人体内目前已知的最好的搭桥材料，但是只有左、右各一根。一般的搭桥手术只取左侧的乳内动脉作搭桥材料，其余的材料常用的是大隐静脉，防止双侧乳内动脉取出后胸骨不愈合或者坏死。而桡动脉、胃网膜动脉是二级血管，搭桥后容易发生痉挛(变细或闭塞)，我们目前已经不再使用。

　　为什么说乳内动脉是人体内目前已知的最好的搭桥材料，是因为它的远期通畅率高。经专家研究表明，用乳内动脉桥搭桥10年后，的通畅率达到90％以上。这是由于乳内动脉作为搭桥材料其口径与冠状动脉口径更匹配，不易痉挛，且乳内动脉是带蒂的活血管，它的流量大，管径能够随着流量负荷的增加而加大。而且双侧乳内动脉的长度足够覆盖所有的重要冠脉血管。安贞医院、泰医附院采用此方法施行的心脏搭桥手术，患者均恢复良好，康复出院。

　　主持人：冠状动脉搭桥手术后需要继续服用那些药物?如何随访?

　　主任：首先，不论是介入手术或者是搭桥手术与其他手术都不同，即便是手术成功病人平安出院，还面临着冠状动脉以及桥血管的再狭窄问题，因此为了保护好我们的心脏，以下几种药物一定要长期服用：抗血小板剂(阿斯匹林等)硝酸酯类药物 (消心痛等) 降脂药(舒降之等)β受体阻滞剂(倍他乐克等)。同时患有高血压和糖尿病的病人还需按时服用降压降糖药。不要擅自减少药量或停药。

　　其次，注意术后复查时间表及相关注意事项。

　　术后3个月复查心脏彩超、胸片、心电图、血生化。 术后1年再次复查，往后每年复查1次，以便医生掌握病情，合理用药。

　　冠心病患者行冠脉搭桥术后复查心电图常会有心肌缺血表现，并不提示桥血管的梗阻或闭塞。如果术前心绞痛等症状消失，说明搭桥血管仍通畅有效。但人体内造成冠心病的粥样硬化改变的进展仍可能形成新的冠状动脉梗阻，或者桥血管因各种原因再次狭窄或闭塞从而影响搭桥手术效果。因此，阻止或缓解粥样硬化的发展进程、防止桥血管的狭窄或闭塞就成为搭桥患者术后长期持续治疗的目的，需要长期检测血脂，血糖，血压。

　　主持人：再一次对两位专家接受我们的采访表示感谢!真诚地希望这次专访能给广大的患有冠心病的朋友带来帮助。因为时间关系，采访到此结束。如果朋友们还有需要咨询的地方，请拨打专家电话询问，也可以与本报社联系。