随着介入技术的逐步成熟，其微创高效的优势愈来愈受到临床人士的关注，许多原须急诊手术的病人可通过介入达到治疗目的。现将院某3例治疗情况总结介绍如下。

　　1、临床资料

　　例1男，38岁，因车祸后感右胸及右季肋部剧痛1小时急诊入车祸附近医院。初步诊断：失血性休克，右胸第2~9肋骨折，腹部闭合伤，肝脾破裂可能。行剖腹探查，术中见腹腔内血性液及血块约3000ml，肝右后叶严重裂伤。予肝破裂修补、腹腔引流术。术后病人仍感胸腹部疼痛。第9天转入我院。入院后予支持及抗感染治疗。患者体温始终波动在37~38℃之间。术后20天，患者突然出现心慌胸闷，查体右上腹有压痛，血常规Hb112g/L，WBC11.0×109/L，N55.9×109/L，L33.4×109/L，予输血及补充液体后症状缓解。CT提示肝右后叶局部肝组织坏死伴右膈下积液。此后患者数次出现心慌，并有不规则发热，均经补液输血后缓解，至术后40天，患者突然症状加重，Bp12/8kpa，P120/min，右上腹饱满，伴明显压痛，考虑肝破裂再出血可能，遂急诊剖腹探查，见腹腔内广泛粘连，肝门难以分离，右肝上存有大量陈旧积血及新鲜血凝块，总量约5000ml~6000ml，此时血压曾一度降至60/0mmHg，心率160/min。予加压输血。见原修补处局部肝组织坏死伴腐臭，其下缘可见有小动脉喷血。予局部清创，贯穿缝扎止血，进一步探查肝门，以期能结扎肝动脉未果。术中总出血量约11000ml(连同腹腔内积血)，输血4200ml。术后第2天，患者再次出现血压下降、心率加快，伴腹腔引流管引流量增加，经补液、输血未见明显改观，考虑再次出血可能，遂急诊行右肝动脉栓塞术。局麻下采用Seldinger技术经左股动脉向近心端插管至右肝动脉，注入40％Omnipaque，见右肝动脉显影良好，右肝表面有6cm×8cm造影剂溢出区，动脉出血诊断明确，随即注入直径约1mm的明胶海绵颗粒+庆大霉素8万单位，至造影剂无外溢。栓塞后患者血压渐趋平稳，腹腔引流管引流量渐减少，术后1周行B超复查见右肝明显萎缩，左肝代偿性增大。病人痊愈出院。泰安88医院普外科康俊升

　　例2男，64岁，因上腹痛6天、反复黑便3天，外院胃镜提示胃十二指肠球部溃疡伴球部溃疡活动性出血出血入院。患者原有原发性高血压病史20余年。查体：贫血貌，剑突下轻压痛。胃镜示胃窦近幽门处有2个表浅溃疡，十二指肠球部后壁1cm1×.5cm深凹溃疡。予补液、静滴制酸剂等治疗。在保守过程中，再次出现大量柏油样便伴凝血块约1600ml，并出现胸闷、烦躁等表现，遂急诊行胃十二指肠动脉栓塞术。局麻下经左侧股动脉入路，按Seldinger手法插管至腹腔动脉、胃十二指肠动脉，优维显20ml按5ml/s推注，见局部有造影剂外溢进入十二指肠，用5×50mm弹簧钢圈栓塞。手术后患者未再出现黑便情况。栓塞9日后复查胃镜见十二指肠溃疡面已基本愈合。嘱出院后继续口服制酸剂。一月后复查见溃疡已全部愈合。

　　例3男，44岁。原有慢性乙型肝炎病史11年。因上腹突发性疼痛8小时就诊于某基层医院。查体：肝于肋下1cm，剑突下4cm，质韧，腹部移动性浊音(+)。B超示肝右叶内可见4.5cm×4.0cm大小低回声团，余肝呈慢性肝病改变，腹腔内有大量液性暗区。在接诊过程中，患者腹胀加重，血压进行性下降，并出现脉搏细弱、烦躁等休克表现。初步诊断：原发性肝癌破裂出血。急诊行肝动脉栓塞术。局麻下行左侧股动脉穿刺，按Seldinger手法插管至腹腔动脉、肝总动脉、肝固有动脉，见肝右叶局部肿瘤染色，有造影剂外溢，用明胶海绵和弹力钢圈进行栓塞，至无造影剂外溢为止。第2天腹胀仍重，予腹腔穿刺，注入卡铂200mg，以期杀灭腹腔种植的肿瘤细胞。经保肝等治疗后，腹水迅速消退。螺旋CT提示：肝右叶类圆形低密度灶，内部密度不均，可见略高密度出血灶，肝门处见条形高密度影。诊断为原发性肝癌。后转至本系统医院手术，行肝叶切除，病理证实为肝细胞癌。后失访。

　　2、讨论

　　近年来，随着现代影象学的发展和危重病人监测技术和水平的进步，非手术治疗方法已日益受到重视。对于本文中3例出血性外科疾病的疾病，过去常用手术方法进行治疗，但其中的不利因素很多，如病例1已经过二次手术仍然出血，再次手术凶多吉少，病例2和病例3均处休克状态，并伴有心脏或肝脏功能不全，手术风险大，此时介入治疗便显得更为有优势。

　　2.1 动脉造影的意义：病人在经过手术及失血性休克的打击后，再次手术止血风险极大，况且是否有其他部位出血难以确定。选择性动脉造影对有定性和定位诊断价值。当出血量≥0.5~1.0ml/min时，即可显示造影剂外溢。造影剂外溢是出血最可靠的征象，故选择性动脉造影为出血诊断最可靠有效的检查手段，本文所有病例经DSA动态实时图象显示造影剂外溢，迅速确定出血部位，且明确诊断，同时使栓塞治疗成为可能。

　　2.2 动脉栓塞治疗的意义及利弊分析：肝动脉栓塞应用于肝破裂，近年来国外有少量报道[1]，国内鲜有介绍。一般认为，对于肝破裂动脉性出血，栓塞治疗有意义，其优点在于简便安全、创伤小、见效快。由于肝脏的双重血供，加之仅行半肝栓塞，引起肝功能不全或衰竭的可能性较小。病例1在手术止血失败、病人再次处于休克状态的情况下，肝动脉栓塞止血可能是唯一正确的选择。病例3诊断为原发性肝癌，而肝脏恶性肿瘤的血供有95％由动脉供应，这给动脉栓塞止血提供了理论基础。而病例2已具有明确的手术指证，但病人由于反复大量出血，处于应激状态，手术风险较大，由于病人已经明确诊断，其出血常来自胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉的分支，故栓塞相关血管可收到很好的疗效。