腹腔镜技术应用于肝脏外科尚处于探索阶段，尤其是腹腔镜肝切除术只能在少数医疗中心开展，而且大多数是小范围的非解剖性肝切除术。出现这种现象的主要原因是因为肝切除过程中创面出血难以控制。入肝血流阻断是肝切除过程中控制创面出血的主要方法，腹腔镜肝切除术中如采用全肝门血流阻断，会减少术中创面出血，但会引起余肝缺血再灌注损伤、胃肠道淤血等不良反应，在减少出血量的同时给机体带来了新的创伤，有悖于腹腔镜手术微创的宗旨。此外，切肝过程中断面管道清晰有效的显露是控制创面出血的另一关键，但国内外通常采用的切肝器械，如超声刀、Ligasure、氩气凝血器、微波刀等均存在不足，并有潜在的危险性，不能很好地实施大范围肝切除术。

　　一、腹腔镜下区域性肝脏血流阻断技术

　　为了控制切肝时创面的出血，全肝门血流阻断被应用到腹腔镜肝切除术中。这种方法虽然能减少术中创面出血，但肝门阻断后机体全身血流动力学发生了明显改变，整个肝脏较长时间处于缺血状态，胃肠道血液回流受阻，导致肝脏缺血再灌注损伤及消化道淤血，使手术创伤明显增大。开展腹腔镜肝切除术的目的之一就是减轻手术创伤，显然全肝血流阻断技术不符合腹腔镜手术微创的理念，不是最佳的肝脏血流阻断方法。

　　我们提出了腹腔镜下区域性肝脏血流阻断技术，主要应用在腹腔镜半肝切除术中。这种技术控制术中出血的效果与全肝血流阻断相似，且不影响保留侧肝脏的血液供应，对全身血流动力学几乎无影响。行腹腔镜下区域性肝脏血流阻断的步骤简单，但实施起来有很大难度和风险，主要风险是操作过程中血管或其分支损伤导致出血，使手术中转开腹。因此，行肝门血流区域性阻断解剖肝门管道时，必须使用钝性解剖，才能保护肝门部管道结构。我们采用冲吸钝性解剖法进行操作。术中使用冲吸器或腹腔镜下多功能手术解剖器实施钝性解剖时，首先打开肝十二指肠韧带，用冲吸器推拨冲吸肝管前方脂肪组织直至显露出肝总管前壁;向左侧继续钝性分离，解剖出肝固有动脉，沿肝固有动脉向上继续解剖显露出左右肝动脉及其分叉部，此时可以根据需要处理相应的肝动脉。门静脉位于肝十二指肠韧带后方，左右门静脉的分叉部位很高，解剖比较困难，必须在切断相应的肝动脉分支后，将远端肝动脉分支的断端提起，用钝性解剖法分离出门静脉分叉部及相应的分支，并用可吸收夹夹闭相应的门静脉。此时已完成了区域性肝脏血流阻断(入肝血流)，同时可以在肝脏表面看到一侧肝脏呈现明显缺血性改变。

　　理论上讲，区域性肝脏血流阻断包括入肝血流阻断和出肝血流(肝静脉)阻断，我们认为出肝血流(肝静脉)的阻断不是非常重要和必要。不少文献对在切肝前处理肝静脉非常在意，其主要原因是他们在切肝过程中不能将肝静脉分离出来进行有的放矢地处理，往往是使用Endo-GIA进行处理，这样存在一定的盲目性，可能夹闭部分肝静脉，导致肝静脉出血和空气栓塞，甚至危及患者生命。因此，这些作者往往会在切肝前刻意去分离第二肝门，企图分离出肝静脉进行处理。这种成功的可能性很小，而且分离解剖过程中容易造成下腔静脉或肝静脉的出血，一旦发生需要中转开腹止血，但这些部位的出血即使在开腹条件下处理也很困难。因此，我们不建议在切肝前刻意解剖第二肝门、阻断肝静脉;同时也不提倡在切肝前通过用大针盲目缝扎的方法去处理肝静脉。

　　腹腔镜区域性肝血流阻断技术的优点有：(1)对需要手术处理的半肝入肝血流的控制与行全肝门入肝血流阻断相似，能明显减少术中肝创面的出血;(2)对全身血流动力学几乎无影响，胃肠道血流可以通过对侧肝脏回流入体循环，避免了胃肠道血流淤滞、肠道细菌和内毒素移位、肠黏膜损伤以及对肝脏再生的影响;(3)行半肝血流阻断后，保留侧半肝的血供不受影响，避免了缺血再灌注损伤的发生，充分体现腹腔镜外科微创的宗旨，尤其对伴有肝硬化等基础疾病者能降低术后并发症的发生率和病死率;(4)区域性肝血流阻断无时间限制，有利于术中从容操作，避免因肝门血流阻断的时间限制而导致快速切肝造成的血管等邻近组织的意外损伤。

　　二、腹腔镜下断肝技术的改进

　　由于肝脏体积肥大，肝内管道众多，且在肝脏实质内的分布没有规律性，肝脏表面没有标志提示实质内的管道走行，因此在断肝过程中如何将肝实质中分布不规则的管道逐一显露出来并予以相应的处理，这是腹腔镜肝切除术是否成功的另一关键。而目前国内外普遍采用的断肝工具均存在着不足和潜在的危险性，且价格昂贵。目前应用于腹腔镜下断肝的器械主要有以下几种。

　　1、微波刀：它是利用微波将肝脏切线上的肝实质进行凝固，在切线上的肝脏组织及一些管道凝固后进行切肝。但切线上的一些大管道不能被微波凝固;而且如果凝固所需要的时间长、凝固的肝组织厚、术后遗留过多的坏死组织，则容易引起继发性感染及肝脓肿的形成。此外，在微波探头刺入肝实质时存在刺伤深部大血管引起大出血的风险。

　　2、氩气凝血器：它是利用氩激光的高能光束在肝断面形成3 mm厚的焦痂而达到止血的目的，但它本身没有解剖的功能。

　　3、Ligasure血管闭合系统：它利用高频电能，结合血管钳口压力，使人体组织的胶原蛋白和纤维蛋白溶解变性，血管壁溶解形成一个透明带，产生永久性管腔闭合。Ligasure只能对已分离出来的管道进行处理，本身没有解剖分离管道的功能。

　　4、超声刀：它是目前所有切肝工具中惟一具有解剖作用的工具。它通过超声振荡原理，使肝细胞破裂，而留下坚韧致密的管道结构，再根据管道粗细进行相应的处理。但对伴有肝硬化患者，其解剖速度非常慢，所需手术时间长，而我国肝脏疾病的患者多伴有肝硬化，所以临床应用受到限制。

　　5、内镜下直线切割闭合器：它在切割肝脏组织的同时能切断封闭埋藏在肝实质中的管道，理论上它能有效控制术中出血。但在实际操作中存在两个问题：首先直线切割闭合器只能用于切割薄层肝组织，而对于肥厚的肝脏需要分层切割，分层切割时切割闭合器插入肝实质的过程比较盲目，存在损伤肝内管道的风险;其次，内镜下直线切割闭合器每次切割闭合肝组织的长度有限，在一次切割中位于肝实质远端的管道可能被部分切断，造成大出血。

　　6、腹腔镜下多功能手术解剖器：针对上述断肝工具的局限性及存在的不足，我们设计了腹腔镜下多功能手术解剖器实施断肝。它的最大优点是在较短时间内能分离解剖出肝断面的每根细小管道，并予以相应的处理。创面电凝后形成一层焦痂，能有效控制渗血及小血管的出血，而且边切边凝，可及时控制出血。较粗大的血管用钛夹或可吸收夹夹闭后离断，在整个断肝过程中几乎没有出血，并且可以避免气腹条件下空气从静脉断端进入血液循环系统而造成的空气栓塞。我们认为腹腔镜下多功能手术解剖器是目前腹腔镜下较为理想的切肝工具。