主动脉窦瘤破裂的诊断及外科治疗体会

　　摘要 

　　目的：总结2004年1月～2010年5月我院心外科行手术治疗的主动脉窦瘤破裂22例的治疗经验。

　　方法：我院手术治疗的22例主动脉窦瘤破裂病例，其发病情况有16例为突然发病，5例隐伏起病，另外1例无明显症状于查体时发现心脏杂音。合并室间隔缺损者13例，伴有主动脉瓣关闭不全9例，三尖瓣关闭不全5例。均在全身麻醉体外循环下行心内直视修补术，采用经主动脉根部含血心肌保护液顺行性灌注。所有患者均切开主动脉根部及破入的心腔，采用补片进行主动脉窦瘤修复，对合并室间隔缺损的13例患者，用同一椭圆形补片修补。同期行主动脉瓣置换术2例，主动脉瓣成形术1例。

　　结果：全组恢复尚顺利无手术死亡，随访无残余分流等并发症发生，随访3个月～46个月，心功能均明显改善，症状消失，能从事正常学习或工作。

　　结论：主动脉窦瘤破裂一经诊断，应尽早手术治疗，否则有发生急性心功能衰竭的可能。手术时同时切开主动脉根部及破入的心腔，采用补片修补主动脉窦瘤及用同一椭圆形补片修补窦瘤和室间隔缺损，效果良好。对于严重的主动脉瓣关闭不全，应同期行主动脉瓣置换术，而轻度主动脉瓣关闭不全可不用特殊处理。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　本组22例，男17例，女5例;年龄19～42岁。其中16例突然发病，5例隐伏起病，另外1例无明显症状，于查体时发现心脏杂音。临床表现有19例患者活动后感心悸、气促，伴胸痛者3例。胸骨左缘Ⅱ～Ⅳ
肋间闻及连续性杂音21例，收缩期杂音1例;扪及连续性震颤20例，收缩期震颤5例。周围血管征阳性18例。胸部X线片均示：肺血增多，心脏增大，心胸比率0.47～0.75。心电图示：左心室肥厚13例，右心室肥厚8例，双心室肥厚1例;不完全性右束支传导阻滞3例，心肌劳累5例。所有病例术前均由超声心动图诊断为主动脉窦瘤破裂，其中合并室间隔缺损(VSD)者13例，主动脉瓣关闭不全5例，三尖瓣关闭不全1例。

　　1.2　手术方法

　　全部患者均在全身麻醉体外循环下行心内直视修补术，采用经主动脉根部含血心肌保护液顺行性灌注，其中有16例患者行切开升主动脉跟部直接灌注停跳液。术中所有患者均切开主动脉根部及破入的心腔进行主动脉窦瘤修复手术，术中发现主动脉窦瘤起源于右冠窦者19例，其中破入右心室流出道15例，破入右心室2例，右心房2例;起源于无冠窦破入右心房者3例。主动脉窦瘤内口直径0.5～2.0cm，合并VSD13例，均为干下型，位于窦瘤前下方，直径为0.6～2.5cm，VSD与主动脉窦瘤均用同一椭圆形补片修补。合并主动脉瓣关闭不全5例，其中重度1例，中度2例，轻度2例;行主动脉瓣置换术2例，主动脉瓣成形术1例。

　　2　结　果

　　全组患者手术经过顺利，无手术死亡。所有病例均获随访，随访时间为3个月～46个月，心功能均明显改善，症状消失，能从事正常学习或工作，无残余分流等并发症的发生。

　　3　讨　论

　　主动脉窦瘤破裂约占先天性心脏病的0.31％～3.56％[1]。因仅右冠窦和无冠窦右侧与球中隔有关，所以绝大多数主动脉窦瘤发生于右冠窦和无冠窦，且大多数破入右心室，尤其是右心室流出道[2，3]。本组发生于右冠窦者为86％，破入右心室流出道者为68％。主动脉窦瘤常合并其它心脏畸形，以VSD最常见，约占40％～50％[4]。本组13例患者合并VSD，发生率为59％。主动脉窦瘤发生破裂后，患者可很快发生充血性心力衰竭，少数患者可于破裂后数天内死亡[5，6]。主动脉窦瘤破入右心房者，心功能不全发生率更高，本组1例患者破入右心房，心功能在短期内急剧下降，估计与压差更大，分流量更多有关。主动脉窦瘤破裂一经确诊，均应争取早日手术。

　　主动脉窦瘤的手术有不同的途径[7-9]，Hamid等[9]主张以主动脉根部切口径路为佳，经该切口可同期修补VSD及处理主动脉瓣病变，既可保证修补确实可靠，又可确保不伤及主动脉瓣或瓣环，且有助于维持右心功能。目前多主张同时经心腔和主动脉切口进行探查和修补，尤其是明确诊断或不能除外有主动脉瓣返流和窦瘤内口较大者，一定要切开主动脉进行探查[10]。本组患者均经主动脉根部与所破入的心腔联合双切口进行主动脉窦瘤和VSD的修复，对术前疑有主动脉瓣关闭不全者，行主动脉瓣探查、成形或置换，效果良好，无1例出现并发症。手术原则是精确地闭合主动脉窦瘤和矫正合并的心脏畸形。本组所有患者均采用涤纶补片修补主动脉窦瘤，其基底部采用带垫片的褥式缝合在健康组织上，进针方向与主动脉纵轴平行，防止瓣环扭曲。对于合并干下型VSD者应用一块椭圆形补片同时修补。对于轻度主动脉瓣关闭不全可不予处理，中度以上关闭不全而瓣叶质地好可考虑成形，重度关闭不全或瓣叶本身病变明显，宜行主动脉瓣置换术[10]。本组有1例主动脉瓣重度关闭不全与1例中度关闭不全成形困难者行主动脉瓣置换术，1例中度关闭不全行成形术，其余2例均未给予特殊处理。术后复查心脏超声心动图示主动脉瓣反流消失。我们认为用补片修补主动脉窦瘤及采用同一补片修补VSD，对轻、中度脱垂的主动脉瓣有上托作用，从而使主动脉瓣脱垂、反流得到矫治。