经皮椎间孔镜下行腰椎间盘突出髓核摘除术是脊柱微创外科的革命性进展，主要用于椎间盘源性下腰痛、腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症等。虽然腰椎间孔镜微创手术具有创伤小、术中神经干扰少、脊柱稳定性不受影响及术后恢复快等优点，但是经皮肤微小切口（7~10mm）去除腰部深在、马尾及神经根附近、相对危险区域的局限性病灶，需要具有精确内镜下区域定位治疗的手术技术及临床理念。
　   随着脊柱内镜技术理念和手术器械的不断发展，椎间孔镜技术发生了革命性的进步，从最初以包容性椎间盘突出为唯一内镜手术适应症，发展到针对包括各型LDH、椎间盘源性腰痛及腰椎管狭窄症等广泛腰椎退变性疾病的治疗。椎间孔镜直视操作技术关键在于精确定位、穿刺，患者的症状体征如疼痛的性质、部位等是确定突出致压部位的主要依据，同时影像学检查具有重要参考价值。基于椎间孔镜直视下手术操作实际及影像学特点，结合腰椎间盘突出症区域定位分型，确定椎间盘突出部位，进而采用不同入路突出物靶点治疗椎间孔镜技术理念，确保工作套管能精准到达突出物靶点，易于摘除突出椎间盘髓核等致压组织。
　　目前，临床最常采用的椎间孔镜技术包括YESS技术及TESSYS技术，两者均为腰椎后外侧经椎间孔入路穿刺技术，但在手术理念、穿刺技术及工作套管的放置等方面有所区别。YESS技术主要适应症为椎间孔外型及部分椎间孔内型LDH，术中不需要磨除小关节，直接通过穿刺引导达突出物靶点；而TESSYS技术手术适应症为椎管内的突出类型LDH以及伴有椎间孔狭窄的特殊类型LDH，术中需要磨除部分上关节突前下缘骨质结构、扩大工作通道才能有效显示突出物靶点部位，直视下可见突入或脱入椎管内的椎间盘组织，减压后可见椎管内的神经根和硬膜囊组织。还有学者采用极外侧经皮穿刺、经后正中入路椎板间隙及经扩大成形椎间孔将工作套管直接置入椎管等改进方法，椎间孔镜直视下经硬脊膜前间隙直接摘除脱出或游离的椎间盘组织。针对巨大脱出并在椎管内游离的LDH，该类患者往往合并有严重临床症状，如马尾综合征或足下垂等，作者选择有限切开联合椎间孔镜手术治疗，首先经椎板间隙咬除上下椎板少量骨质行“小开窗”、打开黄韧带止点，进而将椎间孔镜直接置入椎管达病灶部位，摘除致压物，即“非全内镜”椎间孔镜技术。该技术的应用首先保证了充分的手术视野、确切的椎管减压，同时避免了单纯开放手术所致的咬除椎板、小关节骨质过多，甚至影响脊柱稳定性的可能，再者内镜下椎管内操作影像放大、操作更为精细安全。对于特殊类型LDH，如合并有椎体后缘巨大骨刺或软骨终板破裂，建议根据临床症状体征确定突出压迫责任部位，选择致压部位靶点治疗，通过后外侧或椎板间入路有限减压，主要目的为解除神经根或硬膜囊的压迫。椎体后缘骨块一般具有位置固定的特点，行靶点部位减压即可缓解腰腿疼痛症状，同时不必担心残留突出物游离移位或再次致压，而强行摘除所有骨块，手术创伤大、易发生并发症，往往得不偿失。如作者列举病例中，椎体后缘骨刺趋于融合，马尾神经已避开致压骨块，下肢根性症状主要源于侧方椎间孔内侧区域骨块对神经根的刺激压迫，应用TESSYS技术有限减压重点解决靶点部位的致压因素，达到了“事半功倍”的效果。
　　椎间孔镜技术的临床学习曲线较长，YESS 技术穿刺相对容易，操作不进入椎管相对安全，适合于初学者；TESSYS 技术减压更直接，但穿刺相对复杂，椎管内操作技术要求高，应在积累一定经验后进行；经后正中入路椎板间隙技术需突破黄韧带、避开硬膜囊及神经根，达椎间隙及突出致压物部位，需要术者具备一定的脊柱外科手术经验。术前对LDH进行详细、细致的分型，严格掌握适应症，不同技术循序渐进，有利于临床学习过程中保证疗效，减少并发症。另外，不可忽视各型LDH所表现的不同症状和体征，这对临床分型、手术方案的制定及术中定位操作具有重要参考价值。据文献报道，当患者主诉突发剧烈、难以忍受的腰腿痛，JOA评分低于12分时，应警惕椎间孔外型、椎间孔型及脱出游离型LDH的可能。有学者提出了绞窄型神经根损伤的概念，即在特定部位、在极为狭小的空间内突出椎间盘组织对神经根造成严重卡压，针对该类患者的椎间孔镜手术治疗常常要求极为精确的穿刺定位、更为精细的外科操作，才能达到完全彻底的神经减压及临床症状的有效缓解。
　　总之，各种手术技术具有不同的特点和适应症，遵循区域定位致压部位靶点、精准穿刺、微创治疗的理念，根据LDH类型及突出部位选择恰当的手术方式，以尽可能小的手术创伤换取神经功能的满意恢复。本组患者微创术后随访优良率达80％以上，且随着随访时间延长满意度有增高的趋势，与开放手术疗效接近；文献检索亦显示，应用YESS 技术治疗LDH手术优良率达85％-87.5％，TESSYS 技术手术优良率达85％-88.4％。合理选择手术适应症、制定切实可行的内镜手术方案，可确保LDH治疗效果。