上呼吸道阻塞源头性因素――鼻腔阻塞-

　　经过近20余年的临床实践和相关研究发现：慢性鼻鼻窦炎鼻息肉、变应性鼻炎和阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等-是以鼻腔通气功能障碍作为源头性因素为特征的上呼吸道（上气道）阻塞性疾病，在引起机体代谢性障碍的基础上，可并发或加重高血压、脑卒中、冠心病和糖尿病等慢性疾病的发病危险。

　　儿童时期的腺样体增生，可引起鼻腔鼻窦的反复感染，使鼻腔气流受阻。不及时诊治，会造成患儿张口呼吸，诱发后天性鼻腔、咽腔结构顺应性狭窄改变，引起鼻腔废用性狭小，通气比例失调，青春期后颅骨迅速发育，上颌窦底明显低于鼻腔底部，上颌窦容积与鼻腔通气容积的比例失调，鼻腔通气截面积狭小，造成低通气，长期张口呼吸，引起咽腔黏膜肥厚、扁桃体增生、舌扁桃体后坠等。此外，还可造成下颌关节咬合错位、下颌狭小等颅面结构发育异常的典型病理变化。长期存在可引起睡眠时，间歇性低氧血症，导致脑皮层对CO2潴留反应性降低，引起或加重神经肌肉调节功能障碍，加重上气道通气功能恶化。由此可见，针对源头性因素的预防干预时机从儿童时期开始是十分必要的。

　　鼻腔通气功能在维持正常生理要求的情况下，保持两侧结构均匀对称是十分重要的。鼻中隔偏曲患者的宽敞侧鼻腔鼻窦更容易发生阻塞性炎症的现象，可能与双侧鼻腔气流不对称引发的一侧结构顺应性增生有关。为减少过度通气，同侧中隔、下鼻甲、中鼻甲等结构，会逐渐增生肥大或肥厚。而偏曲侧鼻腔通气功能下降，引起阻塞，结构逐渐萎缩。长期鼻腔气流偏移，还可以引起咽腔干燥和不适症状，继发咽腔两侧不对称的顺应性变化，也会进一步导致喉结偏移，声带发育不对称，一侧厚，一侧变薄，也许是声音嘶哑，催生声带息肉或出现发音疲劳现象的缘由。

　　鼻腔扩容技术

　　1、鼻腔扩容手术：是目前解决上呼吸道阻塞源头性因素的主要方法。主要针对鼻中隔和鼻腔侧壁结构异常引起的鼻腔阻塞。选择鼻腔扩容手术要充分考虑结构、功能与临床症状三者之间关系，纠正鼻腔病理性改变，调整两侧气流的对称性分布，以维系正常通气功能。应用鼻内镜技术开展鼻中隔偏曲矫正术，筛窦、上颌窦、额窦开放术，鼻腔外侧壁结构异常，如中鼻甲气化、中鼻甲反常弯曲、下鼻甲增生肥大等的矫正术，腺样体切除术等。

　　鼻中隔矫正手术应遵循尽量保留骨性支架的完整性、注重释放鼻中隔生长过程中产生异常张力的处理原则，以保持鼻中隔应有的生物力学支撑性，避免后续性鼻背塌陷。如鼻中隔三线减张法[15]。特点：保留大部分鼻中隔软骨和正常骨性支架，只线条性切除三条张力线区域的软骨及骨质部分。第一条张力线：鼻中隔软骨尾侧端与鼻小柱大翼软骨尾侧端之间；第二条张力线：鼻中隔软骨与筛骨垂直板结合处；第三条张力线：鼻中隔软骨与犁骨、上颌骨鼻嵴和颚骨鼻嵴交界处。保留之方形软骨明显偏曲者，可在凹陷侧行网格形划痕；对重度高位偏曲的筛骨垂直板可用咬骨钳夹持，使其骨折保持中线位而不切除。

　　2、保持双侧鼻腔通气对称性原则:既往，在鼻-鼻窦炎的手术治疗中，往往忽视开放窦腔时，应保持双侧结构的对称性，导致两侧通气不对称，术后患者常表现有因一侧过度通气引起的反射性头痛，要求再次手术解决对称性问题者不在少数。对称原则在纠正睡眠疾病鼻阻塞的鼻腔扩容术中，更是突显重要。在引起上呼吸道狭窄、阻塞的众多因素中，第一要素往往首先源于鼻腔。因此，关注上呼吸道阻塞要从源头做起，开展鼻腔扩容术，对于轻、中度睡眠气道阻塞患者，进行早起干预治疗，具有重要临床应用价值。