宫腔粘连导致的不孕症

　　人类宫腔内膜是胚胎着床及其进一步生长发育的场所。若宫腔粘连发生，则内膜将会受损，胚胎将无法着床或者进一步生长发育，从而造成不孕或流产。

　　随着刮宫术的应用增多，宫腔粘连的发生率升高。因此，因宫腔粘连导致的不孕症的比例也在升高。目前，国内外资料显示宫腔任何手术可增加宫腔粘连的发病率，成为不孕症的常见主要病因之一。

　　一、常见原因：

　　1、刮宫损伤引起 如：人工流产、中期引产、足月分娩后、剖宫产、诊断性刮宫等手术后。

　　2、感染引起 如：细菌、病毒、结核菌等感染。

　　3、妇科手术损伤引起 如：子宫肌瘤剔除术、宫颈手术、畸形子宫矫治术、子宫内膜切除等手术后。

　　4、宫颈的烧灼、冷冻、药物腐蚀、放射治疗可引起宫颈粘连闭锁。

　　二、引起宫腔粘连的机制：

　　1、子宫内膜修复障碍
子宫内膜创伤修复机制有二：1)内膜及相应的小血管再生修复；2)纤维组织增生，瘢痕组织形成覆盖创面。若子宫内膜受创伤后内膜中的成纤维细胞溶菌酶活性降低，出现暂时性胶原纤维过度增生，而子宫内膜增生被抑制，结果瘢痕形成，粘连发生。

　　2、损伤和感染破坏了子宫内膜的完整，导致宫壁组织疤痕粘连愈合，而致宫腔闭锁，使子宫腔变小甚至消失。

　　3、子宫内膜组织学变化 子宫内膜组织相中呈分泌相着占80％,增生相着占12％,萎缩相着占5％,过度增生相着占3％;
刮出物为子宫内膜占65％,纤维组织占25％,颈管内膜占12.5％,内膜基底层占6％,子宫平滑肌组织占4％.内膜组织学改变不利于孕卵着床、胎盘植入和胚胎发育。

　　三、病理特征：

　　宫腔粘连可发生在宫颈内口或宫腔内，也可二者兼有之，宫颈内口粘连可偶有少量宫腔内积血，为暗红色。宫颈内口有充盈缺损或宫腔镜下见内口处有纤维组织为宫颈内口粘连。宫腔镜下见结缔组织在充盈彭宫液体中漂浮如絮状，或结缔组织使宫腔硬化如苍白之瘢痕呈岛状分布于正常内膜之间，严重者粘连组织形成粗细不等的束带。子宫内膜中常见有纤维组织、平滑肌、退变、机化的绒毛组织及纤维钙化现象等。

　　四、宫腔粘连的分类：

　　按照粘连的部位可分为完全性、部分性和边缘性三种;按照内膜腔的完整性和组织相可分为内膜粘连、疤痕结缔组织粘连和平滑肌组织粘连，其组织学改变与临床症状相关。

　　五、宫腔粘连的分度

　　宫腔镜是诊断宫腔粘连的最为可靠的诊断方法。根据宫腔的闭塞程度，特别是两侧输卵管开口与宫底粘连情况分度，可分为三度：

　　1、轻度：少于1/4宫腔，有致密粘连，宫底和输卵管开口仅少许粘连或未波及;

　　2、中度：约3/4宫腔有粘连，但宫壁未黏着，宫底即双侧输卵管开口部分闭锁;

　　3、重度：3/4以上宫腔的厚实粘连，宫壁粘着，输卵管开口及宫底粘连。

　　六、临床表现：

　　1、月经不调 闭经占37％,稀发月经和月经稀少占33％,痛经占2.5％，月经过多占1％,月经正常占6％。

　　2、原发性或续发性不孕占43％。

　　3、妊娠后并发症：如复发性(习惯)流产、胎盘早剥、早产等。

　　4、合并宫颈管粘连者可引起：经血滞留、宫腔积血、积液或积脓。

　　5、宫颈内口粘连大多为人工流产手术后既闭经。

　　七、诊断

　　1、病史、症状和体征 刮宫、妇科手术史、妇科感染史，不孕、流产和月经失调等。

　　2、影像学检查：B超、HSG等。

　　3、宫腔镜检查：是最可靠的诊断手段。

　　4、胚胎移植反复失败

　　八、治疗

　　1、宫腔粘连分离手术：对于有生育要求者，采用宫腔镜分离手术，术后放入节育环，防止重新粘连并给予抗生素治疗防感染。放入节孕环后3个月取出节孕环，给予抗生素治疗防止感染。
严重的患者需要反复治疗才有效果。

　　2、刺激子宫内膜生长：给予大剂量雌孕激素周期治疗。

　　九、预防:

　　1、妇科检查或宫颈宫腔治疗，避免暴力损伤或感染。

　　2、避免妇科感染。

　　3、尽量减少或避免人工流产。

　　4、注意经期卫生。

　　5、禁止不洁性生活。

　　十、预后

　　大部分患者经过宫腔镜下宫腔粘连分离术+放环术后，经过雌孕激素替代治疗几个周期，部分患者的子宫内膜恢复功能，继续妊娠。如果取环后，发现宫腔粘连继续存在，可以按照上述方案继续治疗，直至宫腔粘连消失