一、概述

　　踝管结构

　　踝管综合征(tarsal tunnel syndrome)，亦称为跖管综合征(metatarsal tunnel syndrome)，是指胫后神经在距小腿关节内侧的踝管内受压而产生的以足底内侧麻木、疼痛、行走困难为主要表现的一种疾病，由Keck于1962年首先报道。

　　此病多发于青壮年从事强体力劳动者或长跑运动员，多为踝管内肌腱发生无菌性炎症、肿胀变性，或其他原因导致胫后神经周围纤维组织增生，导致跖管内压力增加。跖管综合征是临床常见的神经卡压综合征之一。

　　另外，冬季女性多穿过紧长靴也易引发该症的部分症状。

　　二、病理

　　踝管又称跖管，是位于踝关节内侧的骨性纤维管，是小腿后部和足底部深蜂窝组织间隙的骨与纤维组织形成的一条通道。该管内胫后神经受骨纤维管压迫而产生的一系列足部症状，称为足跖管综合征。

　　跖管由后上向前下走行，形成约90°的弯度，浅面由分裂韧带遮盖，深部为跟骨、距骨及关节束。跖管内由前向后排列有胫后肌腱、屈趾长肌腱、胫后动静脉、屈长肌腱等通过。当足部活动剧烈，踝关节扭伤时跖管内肌腱磨擦肿胀，跖管内腔相对狭窄而压力增加，引起胫后神经受压，或分裂韧带退变增厚，足部先天畸形等原因，也可以造成胫后神经受压而出现趾管综合征。

　　神经受卡压后的病理变化，神经功能的改变与神经受卡压的程度、时间的长短成正比。早期反复的暂时性缺血可产生疼痛及感觉异常。长时间神经卡压可发生脱髓鞘改变和神经变性，足部出现麻木、肌力减弱与萎缩、神经传导时间延长。

　　病理学变化包括：

　　①在屈肌、支持带与足母趾展肌的纤维性起点处存在神经卡压;

　　②肌腱滑膜的增厚，见于类风湿性关节炎患者;

　　③在骨折跖管综合征患者中，可发现骨折造成的创伤后纤维化引起的神经卡压。

　　三、病因

　　跖管综合征

　　1、先天性因素 外展肌肥大以及副外展肌跟骨外翻畸形、扁平足等都可使跖管的实用容积减小，从而引起胫神经卡压。

　　2、跟骨及踝部骨折 如复位不良、畸形愈合亦可使跖管容积减小。另外跖管的基底部不光滑可产生压迫、摩擦而伤及胫神经。

　　3、慢性损伤 从事强体力劳动者长跑运动员以及踝关节频繁高强度跖屈背伸者，肌腱滑动增多、摩擦增强，可引起腱鞘炎、腱鞘充血水肿，加之屈肌支持带相应增厚，跖管伸缩性减小，其内压力增高可压迫胫神经并影响其血供，产生神经功能障碍。另外，类风湿关节炎、老年骨关节病等患者皆可形成增生的骨赘，骨赘突入跖管亦可使胫神经受压。

　　4、跖管内部因素 腱鞘囊肿、脂肪瘤、曲张的静脉亦可引起胫神经卡压。

　　5、其他 如甲状腺功能低下、妊娠、大隐静脉及小隐静脉曲张等。

　　四、临床表现

　　此类疾病的临床表现可以有多种变化。通常，患者诉足底有弥漫的放射痛、灼热痛、刺痛或是麻木感。1/3的患者存在向近端放射痛，这种现象被称为Valleix现象。通常，踝管综合征的症状非常弥散，不会局限于踝周某一具体的肌腱。一些患者可能主诉症状位于踝部后内侧，或整个足部感觉异常。症状可于活动、锻炼时加剧，休息后好转。一些患者会诉存在夜间症状，由睡觉时某一姿势或踝管区的直接压迫引起。长期有症状性神经卡压可致足内在肌虚弱和萎缩，大多数情况下会形成高弓足和(或)爪状趾。

　　近端型卡压源于胫神经在其移行为足底神经分支之前受压。因此，踝部以下整个胫神经分布区受累。

　　远端型症状源于神经分支的末梢受压，一般为足底内侧或外侧神经受累。

　　足底内侧神经卡压发生于拇展肌和舟骨结节形成的纤维肌肉管道内。患者可能有扁平外翻足，或者可能是长跑运动员，他们最易罹患此种疾病，通常称为“慢跑者足”。症状为沿足内侧弓产生的烧灼痛，并放射至第一、二、三和部分第四足趾。

　　足底外侧神经卡压较足底内侧神经卡压常见，发生于神经行经足底处。足底外侧神经第一支的卡压可引起严重的足跟痛。在这一神经分支的远端，足底外侧神经斜行通过足底的孤立通道内，相比足底内侧神经，这一段的足底外侧神经在管内发生急性弯曲，相对血供减少，导致其更易发病。

　　五、诊断

　　1、病史

　　足底胫神经支配区有弥漫的放射痛、灼热痛、刺痛或是麻木感。卡压症状于活动时加剧，休息时好转。排除腰椎病变、全身性疾病引起的神经损害等。

　　2、查体

　　叩诊胫神经或其踝管内的分支可诱发感觉异常。直接压迫胫神经在踝管内的节段可诱发足底症状。通常应持续加压30秒或更久才能诱发患者症状。站立和行走姿势可能会发现扁平外翻足或前足外展，两者都可增加踝管内胫神经压力。沿着整个踝管触诊有无占位性病变，例如腱鞘囊肿。

　　3、影像学检查

　　踝足部X线平片可发现主要的骨骼病变，如骨赘或跗骨联合;CT检查有助于进一步评估可疑的骨骼病变;MRI可以发现由占位性病变或静脉曲张引起的踝管内容物撞击。

　　4、电生理检查

　　在诊断踝管综合征时有高达90％的准确度。完整的电生理检查包括运动和感觉神经传导检查以及肌电检查。阳性表现为踝管内或远端的传导减慢以及内在肌纤颤电位。与异常末端运动延迟的敏感性(54％)相比，异常感觉传导速率的敏感性更高(90％)。因而当异常的运动传导延迟不存在时并不足以排除踝管综合征的诊断。尽管电生理检查结果准确，但其与术中发现以及术后的临床结果并不能很好对应。因此，电生理检查可用于确诊可疑的临床诊断，或用来排除并发的近端神经损伤更有用，而不是用于进行特异性诊断。

　　六、鉴别诊断

　　1、跖痛 这是一种症状诊断，多见于30岁左右的女性，以穿尖头高跟鞋者好发，最早的症状是前足掌部疼痛、灼痛或束紧感，严重者疼痛可累及足趾或小腿，一般在更换鞋子后缓解，检查时跖骨头外有压痛，可伴有胼胝，足趾可呈屈曲畸形。

　　2、糖尿病的足部表现 患者有糖尿病史。由于患者的小血管多受累，出现小血管硬化、变性，使累及的器官组织血供不足引起神经缺血缺氧，代谢退化。此外，由于糖尿病患者的白细胞抗感染能力减低，易引起感染。在足部表现为足趾缺血性疼痛，以小趾为多见，足部的振动觉、痛温觉消失，足内在肌萎缩，近趾间关节背侧(蚓状肌)中跖趾关节跖趾屈(骨间肌)障碍，从而可形成爪状趾畸形，严重者可有小趾坏死感染。X线片可见跖部血管钙化阴影，足部骨质溶解疏松，夏柯关节炎。

　　3、足部类风湿关节炎 为全身性病变的局部表现，女性患者多见，局部表现为足底部痛行走时痛重跖趾关节最易受累。此后可侵及足的任何部位，可伴发腱鞘炎关节周围沿腱鞘有肿胀疼痛。晚期可出现前足畸形，如尖足足内翻、足外翻、外翻等发作时ESR增快，X线片可见关节间隙狭窄、骨质疏松、关节破坏及脱位等。

　　4、足部痛风性关节炎 多见于男性初发时多在第1跖趾关节发病急骤，疼痛剧烈，压痛明显，局部皮肤有红肿，发作时疼痛可持续几天到几周常反复发作，间歇期无任何症状，发作期血尿酸可增高，关节穿刺液中如找到尿酸钙结晶可明确诊断，慢性患者X线片可见关节面附近有虫蚀样阴影。

　　七、治疗

　　1、非手术治疗

　　通常占位性病变引起的踝管综合征其外科治疗效果最好。对于无典型病变的患者，应在手术治疗前先尝试行保守治疗。

　　非甾体类抗炎药可用于减轻炎症和神经周围的局部刺激。为减轻胫神经上的张力，尤其是对于扁平外翻足的患者，可用支具限制旋前。此类支具特别适用于慢跑足。支具应设计有内侧楔形足跟垫和前足的支撑，并且必须在足弓部有适应性过度(而非直接支撑足弓)以消除拇展肌的受力增加。通过支撑内侧纵弓以矫正畸形会导致疼痛和不适感的增加。对于背伸踝关节可诱发疼痛症状的患者，使用一英寸高的鞋跟可以成功改善症状。抬高的足跟降低了施加于神经上的张力。如果扁平足的患者需要使用定制支具，那么可以同时加入抬高足跟的设计。症状严重者可以考虑进行短期制动。使用加压弹力袜可减轻静脉回流缓慢。

　　2、手术治疗

　　如果卡压来自屈肌支持带、占位性病变或周围软组织，且保守治疗失败，则应考虑手术松解胫神经。术后行加压包扎，建议以夹板或石膏行踝部制动,或者使用加压冷疗装置限制切口区域肿胀和辅助术后止血。抬高患足7～10天，并且避免负重以减轻炎症和伤口张力。大多数患者诉术后6周内即有明显的症状改善，6个月后能获得最大程度的症状改善。