马蹄内翻足畸形成因复杂,畸形类型繁杂多样,且往往和其他部位的畸形并存,手术治疗方法多达几百种,临床治疗决策如同这变化万千的世界一样,在变化中去寻找不变的真谛。《荀子・劝学》中讲:“木直中绳,以为轮,其曲中规。”《, 孟子・离娄上》曰“: 离娄之明,出输子之巧,不以规矩,不能成方圆。”因此,要制定规则,掌握规律,必须依据患者的具体情况和足畸形变化规律,对马蹄足进行分类,以便治疗决策和疗效评价。

　　1、马蹄足分类

　　根据畸形产生的病因可以将马蹄足畸形分为:先天性马蹄足;麻痹性马蹄足;创伤性马蹄及痉挛性马蹄足等类型。本文重点讨论先天性、麻痹性及痉挛性马蹄足及马蹄内翻足的分类及治疗策略。

　　1. 1 麻痹性马蹄足畸形

　　马蹄足及马蹄内翻足畸形是一种常见畸形,表现为:足下垂、中前足内翻、跟骨内收、内翻。跟腱挛缩、足高弓、足趾背屈、跖骨头负重,可同时伴有仰趾足畸形等。其成因复杂,且往往和其他下肢畸形并存。著名矫形外科医师秦泗河教授将其分为马蹄足畸形与马蹄内翻足畸形] ,为有利于制定手术方案,提高疗效。根据马蹄足的成因和畸形发生的主要部位将其分为:

　　(1) 跟腱挛缩性马蹄足:足的骨关节无明显畸形改变;

　　(2) 附骨高弓性马蹄足:皆合并跖腱膜挛缩;

　　(3) 跖骨头下垂性马蹄足:主要是第一跖骨头下垂和跖楔关节部发生弓形改变;

　　(4) 复合型马蹄足:存在2 个以上畸形因素,是成年人最常见的类型;

　　(5) 跟腱瘫痪性马蹄足:既有小腿三头肌瘫痪,又有明显的垂足畸形。

　　马蹄内翻足的分型(秦氏分型) :根据马蹄内翻足的程度、畸形和临床表现以及足着力部位将马蹄内翻足分为4 个类型:

　　(1) 踝足关节松弛性马蹄内翻足:其表现跟腱挛缩重,但足的跗骨间关节松弛,负重时呈马蹄内翻位,但用手将足被动外翻其足内翻畸形可以矫正。主要见于少年儿童或踝足肌肉广泛瘫痪者。

　　(2) 马蹄前足内翻: 跟腱挛缩较重,足内翻畸形主要表现在前足,伴有跖腱膜挛缩,跟骨并无固定性内翻。以足的前外缘负重行走。

　　(3) 马蹄后足内翻: 此种类型其胫后肌多合并瘫痪,跟腱挛缩和足的内翻畸形轻,足内翻的部位在跟骨,前足无固定性内翻。

　　(4) 马蹄全足内翻: 整个足皆有内翻,且少年后几乎皆有足的骨关节畸形改变。但肌力平衡、足的后内侧软组织挛缩情况,足内翻的类型、程度、特点等有若干不同,轻者用足的外缘着地。严重者仅用足背着地行走,在足背负重部位形成大的胼胝。

　　1. 2 先天性马蹄内翻足先天性马蹄内翻足一般生后即可发现或逐渐出现畸形,与先天因素有关。先天性马蹄内翻足有不同类型,但出生后的临床表现有共同的特点。特征为踝及足跟下垂及内翻,中足及前足内收内翻。其分类繁多,有X 线分类,病理分类及解剖分类等多种分类方法,其严重程度及治疗方法各有不同。缺乏广泛应用统一的分类系统来评价马蹄内翻足的术前畸形严重程度及术后的结果,有碍于治疗效果的比较。已经提出大量的临床分类方案,包括Carroll 、Goldern 和Catterall 的方案。近来由Pirani 等和Dimeglio 等又提出两个分类方案,其方案仅仅根据体格检查而不要求X 线片测定或其他的特殊检查。尽管这两个系统已被证明可靠,但尚未被公认。一个标准化的治疗前畸形程度和治疗后效果的评分系统将有助于是否对不同治疗方法作出更为精确的评估和比较。目前国内根据临床表现将其分为3 种类型。

　　1. 2. 1 姿势性马蹄内翻足:
足呈马蹄内翻位但较柔软,比较容易矫正到中立、背伸、外翻位。各骨的关系正常,内踝与舟骨之间可以触到间隙。足跟明显,小腿肌肉正常或轻微萎缩。背伸及外翻肌肉可以主动收缩。

　　1. 2. 2 可复性马蹄内翻足:畸形较明显,被动矫正不能完全矫正到中立、背伸、外翻位,但较软。骨的关系有异常改变。足背部可以触到突出的距骨,舟骨向内侧移位但可以在内踝与舟骨间触到间隙,前足于静止状态约处于56°内翻位。背外侧有皮肤皱折、足跟明显。足底及足后方无深皮肤皱折,小腿肌肉轻度萎缩。

　　1. 2. 3 僵硬性马蹄内翻足:畸形非常明显,前足内翻可与胫骨呈90°角。距骨明显突于足背皮下。舟骨移位至距骨头内侧。足内侧深部与内踝之间无间隙。骰骨明显向外侧突出,前足呈内收内翻位。跟骨跖屈内翻,后部向上藏于胫腓骨之间,外观足跟似较小,内侧及足底均有较深皮肤皱折。全足皮肤薄,缺少皮下脂肪。小腿肌肉明显萎缩。

　　1. 3 痉挛性马蹄内翻足
根据肌痉挛程度、随意控制能力、拮抗肌状况、有无固定畸形等对马蹄足畸形进行分类。小腿三头肌痉挛的同时,可伴有其他肌肉的痉挛。

　　1. 3. 1 以胫前肌痉挛为主的畸形:表现为前足内收,跟骨内翻。在步态的整个周期中足呈马蹄内翻位,时有背伸及外旋,胫前肌腱皮下突起。常伴翘拇、趾畸形,属动力性畸形,肌痉挛。

　　1. 3. 2 以胫后肌痉挛为主的畸形:表现为前足内收,跟骨内翻,趾尖试验阳性。在步态的整个周期中可见胫后肌腱皮下突起,足呈马蹄内翻位,为动力性畸形。同时伴部分屈膝,踝阵挛阳性,部分有剪式步态。

　　1. 3. 3 胫后肌与胫前肌痉挛同时存在的畸形:肌腱在皮下明显突起。马蹄内翻足常为持续痉挛状态。肌肉持续痉挛,前足内收,距骨半脱位,跟骨内翻,骨性畸形固定,均为马蹄畸形,踝阵挛阳性。

　　2、马蹄足畸形的外科治疗策略

　　分型的目的是为了更好地治疗,一个良好的手术方案的设计和实施应该达到:足部无疼痛;能用足底负重;步态及外形美观;能穿正常的鞋;足要有弹性;病人及家属满意。后者最为重要。

　　2. 1 麻痹性马蹄足畸形的外科治疗策略

　　在矫治马蹄足畸形时首先要解除引起和影响马蹄足畸形发生发展的各种因素,根据不同的马蹄足类型选用不同的手术办法。矫正的目标是少年儿童患者马蹄畸形宜完全矫正,青年、成年人或小腿三头肌肌力较弱者要适度矫正,马蹄畸形矫正后行走功能不减弱,踝足关节不疼痛。

　　2. 1. 1 跟腱挛缩性马蹄足:施行跟腱延长术矫正,但部分成年患者距骨前面的关节面因长期废用而退变,跟腱大幅度延长后,退变的关节面转到踝穴内产生疼痛,此类患者跟腱延长矫正马蹄畸形宜控制在40°以内,成年人重度马蹄畸形者加做Lambrinudi
三关节融合术矫正。

　　2. 1. 2 跗骨高弓性马蹄足