(一)现场抢救

　　1、初步检查

　　(1)头部伤情 如头皮血肿、裂伤及伤口有无活动性出血、脑脊液漏和脑组织溢出，立即暂时包扎伤口，压迫止血。

　　(2)呼吸状况 查看有无发绀、呼吸急促，缺氧征象以及暂时呼吸停止、窒息。

　　(3)脉搏与血压 是否有脉搏细速、低血压、休克征象。

　　(4)其他部位有无伤情，特别是严重合并伤影响生命者。

　　2、抢救 最初诊治重点是呼吸与循环复苏和支持。即刻纠正伤后发生的呼吸暂停与低血压至关紧要。如诊治稍有延迟，失去诊治时机，脑部已发生缺血缺氧性损害，很可能导致不可逆的或永久性损害，因此而导致预后不良甚至发生早期死亡。急救时侧重下列几点。

　　(1)对有上述危象的病人，应迅速将患者就近送往有急救条件的医院。

　　(2)对呼吸不畅、呼吸困难者，解开衣领，托起下颌，调整头位至后仰或侧转，保持呼吸道通畅;必要时置口咽通气管或就地作气管内插管，连接简易呼吸器作辅助呼吸。如病人颅底严重骨折、颌面骨折，口腔内出血源源注入气管，病人又牙关紧闭，或有躁动不安，存在窒息危险，则当即选作气管切开术，以利保持呼吸通畅。

　　(3)血胸气胸引起肺受压，呼吸急促困难者，立即作胸腔闭式引流。脉搏细弱低血压者，取平卧低位，注射强心剂使血压回升至正常。可能时，尽快建立输液通道，补液。

　　(4)急救设置 包括急救人员与必要器械和药品。

　　①有经过急救训练的人员参加现场抢救。

　　②配备急救箱：内有张口器、舌钳、口咽导管、气管内插管全套用品、氧气袋或小氧气瓶，简易人工呼吸器以及麻黄碱、肾上腺素、洛贝林等急救药品。

　　③急救车上备电源、吸引器、输液设备、伤口敷料包及止血器械包。

　　(二)初期诊治.

　　病人由受伤现场送来或由急救站、卫生所转来。

　　1、初步检查并记录以下内容

　　(1)受伤时间、伤因与经过。

　　(2)头部伤情，包括五官情况、瞳孔大小与光反应。

　　(3)呼吸、脉搏、血压。

　　(4)颌面与颈部有无伤情。

　　(5)周身及神经系统简要检查。

　　(6)意识状况与昏迷程度，作GCS初步计分。

　　(7)颅外其他部位有无合并伤，尤其是颈部伤(包括颈部大血管破裂、气管伤、颈椎骨折)、胸腹部脏器伤和脊椎、骨盆、股骨骨折、膀胱与尿道伤等。这些严重伤经常引起休克，不可漏诊。

　　(8)大小便状况，是否尿失禁。

　　2、必要的辅助检查 对生命体征平稳者，根据医院条件进行。

　　(1)颅骨X线平片，可较全面显示颅骨骨折。

　　(2)CT颅脑扫描重点了解脑挫裂伤、颅内血肿、蛛网膜下腔出血、开放伤伤道、颅骨骨折状况及中线结构有否移位、环池是否变窄。

　　(3)在无CT时，可作头颅超声波检查，了解脑中线波有无移位，间接诊断颅内血肿。

　　3、危急情况的紧急处理

　　(1)对头部和其他部位伤口的活动性出血，立即止血处理。

　　(2)对呼吸不畅者处理如下。

　　①头不偏向一侧并后仰，吸除口咽、气管内血性分泌物与呕吐物，防止误吸、窒息。

　　②置入口咽通气管或将舌牵出并高流量吸氧。

　　③呼吸困难者，尽早作气管内插管或气管切开，机械通气辅助呼吸，预防早期低氧血症和脑缺氧。

　　④呼吸机辅助呼吸：调整呼吸参数，使PaCO2保持在30～35mmHg(4～5kPa);PaO2大于75mmHg(10kPa);血氧饱合度要求达到95％以上。

　　⑤对自主呼吸已停止者，如心跳存在、血压尚正常，应行人工呼吸保持良好的人工呼吸状态，为紧急救治创造条件，如开颅手术清除血肿等。

　　(3)对出现循环障碍、低血压、休克者，迅速行循环复苏。按休克原因作如下紧急处理。

　　①快速静脉输液，可用平衡盐液、葡萄糖液、生理盐水、血液代用品和血液，补足血容量。

　　②要求血压升至正常水平，成人收缩压稳定在120mmHg(16kPa)左右，勿低于90mmHg(12kPa)，保持平均动脉压在80mmHg(10kPa)以上，才能维持有效脑灌注压。

　　4、初步诊断

　　(1)颅脑损伤的类型(闭合性或开放性脑损伤)和程度(轻、中、重、特重)应包括：①头皮伤;②颅骨伤;③脑伤;④颅内出血;⑤其他。Glasgow Coma Scale(GCS)是评估病情程度公认的方法。

　　(2)合并伤情况及有无休克。

　　(3)确认有无紧急手术指征，包括颅脑伤与合并伤两方面。

　　5、处理决策

　　(1)首先明确有无颅脑损伤紧急手术指征，下列情况需手术。

　　①急性颅内血肿已引起脑组织受压，脉搏缓慢，呼吸次数减少，血压趋向升高，伤情进行性加重。

　　②昏迷进行性加深，出现一侧或相继双侧瞳孔散大，并有脑组织受压生命体征变化。

　　③开放性颅脑损伤，特别是伤道内外出血不止，脑组织膨出，大量脑脊液漏者。

　　(2)合并伤紧急手术及指征

　　①颈部伤：颈动、静脉损伤，气管破裂出血可能注人气管发生窒息，应立即止血与修复。

　　②胸部伤：出现张力性气胸或血气胸，尽快作胸腔闭式引流。万不得已时，开胸探查处理。

　　③腹部内脏伤：病人出现休克，务必在补充血容量、纠正休克同时，迅速做剖腹探查，查明脏器伤情进行适宜的手术处理，制止出血。任何手术都要向家属、陪送人员或单位负责人说明伤情和手术治疗的必要性，请其确认并需要在手术及麻醉同意书上签字，方可手术。未经同意与确认、签字者，不能进行手术处理。

　　(3)关于转诊

　　①重型颅脑损伤病人，已出现脑疝征象者，宜就地诊治。在l～2小时内开颅手术，清除血肿，如时间允许者，宜争取上级医院迅速派人来协同抢救，以免转运途中伤情恶化难以处理。

　　②如当地确无输血、药物、手术保证条件，宜尽快转院。

　　③转院交通工具：依当地条件选用担架、救护车、一般汽车、火车、船只、直升飞机、客机，途中保护好病人，避免掉床加重脑部伤。昏迷病人宜取侧卧位，有利于保护呼吸通畅，防止呕吐误吸引起窒息。

　　④转送途中，需有医护人员陪送，密切观察病情变化，保持呼吸道通畅，作可行的治疗，如输液、脱水治疗、吸氧等。

　　⑤下列情况不适于转送，应就地诊治：

　　①病人处于休克;

　　②已呈呼吸衰竭;

　　③脑疝晚期，双侧瞳孔散大，无光反应。

　　(三)镇静

　　是否对重型颅脑损伤病人应用镇静和肌松剂药物变异很大，有证据显示镇静和药物性松弛对神经创伤病人最初的评估和处理有影响。不幸的是，还没有人研究对重型颅脑损伤病人的预后的影响。因此，是否应用镇静剂以及对药物的选择留给操作者根据具体情况决定。

　　(四)神经肌肉阻滞

　　仅有几项关于神经肌肉阻滞对重型颅脑损伤预后影响的研究。Hsiang等人在创伤昏迷资料库，研究了预防性使用神经肌肉阻滞对514例重型颅脑损伤病人预后的影响(对病人早期使用药物性麻痹并持续12小时，但不是为了控制高颅压而使用)。

　　他们认为神经肌肉阻滞的应用与重症监护时间延长、肺炎发生增多、毒血症倾向增加有关，这些对病人的预后将产生不利影响。因此建议神经肌肉阻滞在有特殊适应证时使用(如高颅压和病人转移等)，但不作为重型颅脑损伤常规使用。

　　(五)血压和血氧代谢

　　伤后早期的低血压和缺氧明显增加重型颅脑损伤的死亡率。文献没有对其实际生理值进行充分的界定。但是，有足够的Ⅱ类证据显示，早期低血压(定义为单纯收缩压低于90mmHg)和低氧(定义为呼吸困难或紫绀，PaO2低于60mmHg)与死亡率的增加有关。

　　考虑到早期处理的效果，在前瞻性随机对照研究证据中，充分支持加强血压复苏能改善重型颅脑损伤的预后。有关单中心前瞻性随机对照试验显示，对于开放性躯干损伤，延迟的复苏比立即进行的复苏更能改善预后。值得注意的是，颅脑损伤病人在这项试验中被排除在外。因此，延迟性复苏的概念不能应用于颅脑损伤。

　　(六)甘露醇

　　有几项非对照研究和前瞻性双盲对照研究，均支持使用甘露醇来降低颅内高压。

　　(七)过度换气

　　过度换气通过使脑血管收缩而减低ICP，并进一步使脑血流(CBF)下降。过去20年的研究已经清楚地证实伤后当天CBF下降至正常人的1/2以下，使用过度换气有造成脑缺血的危险。这些结论得到动静脉氧含量差和颈静脉氧饱和度测量的证实。