随着功能性鼻窦内镜手术(functional endoscopic sinus surgery，FESS)的开展和日益普及，多数慢性鼻窦炎(chronic rhinosinusitis，CRS)的临床治疗获得了长久稳定的疗效。但是不可否认，部分CRS即便经过包括FESS在内的综合治疗以后，其疗效仍差强人意，原因何在?其中一个重要的方面就是免疫学因素，包括先天遗传性因素所导致的免疫异常。

　　免疫系统的基本功能包括免疫防御、免疫自稳和免疫监视，其中任何一个环节出现问题均可导致免疫功能障碍，由此引发的疾病称之为免疫缺陷病(immunodeficiency diseases，IDD)。

　　常见的IDD主要有二种类型：

　　①原发性免疫缺陷病(PID)，又称先天性免疫缺陷病，与遗传有关，大多数为单基因遗传病。

　　②继发性免疫缺陷病，又称获得性免疫缺陷病，可发生在任何年龄，多因严重感染，尤其是直接侵犯免疫系统的感染、恶性肿瘤、应用免疫抑制剂、放射治疗和化疗等原因引起。

　　免疫学家早就注意到了这类问题，因为普通人群中多数遗传性疾病的发病基本都遵循着门德尔规律，CRS作为一组人群，其遗传性疾病的发病也占有一定比列。例如，原发性免疫缺陷病(primary immunological diseases，PID)是一种先天性遗传性疾病，其发病率为1/5000活产婴儿，并且含盖的疾病高达150余种，受累基因120余种。因此CRS人群中也一定包含有PID病人。

　　也正是基于此，由欧洲变态反应和临床免疫学会(Eumpean academy of allergy and clinical Immunoloy，EAACI)发起组织制定了第一版欧洲慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉的意见书(Eumpean position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2005，EPOS 2005)，并于之后不断更新，足见免疫性因素在CRS发病中的作用。

　　目前，有关CRS临床遇到的问题可以归纳为以下几个方面：

　　① 部分CRS病例药物治疗的疗效不尽如人意，常时好时坏，特别是在儿童病人中占有相当的比例;

　　②CRS经FESS治疗后，构成部分疾病原因的解剖因素(如窦口狭窄、中隔偏曲等)已经纠正，但疗效却不尽理想;

　　③不明原因的顽固性或难治性鼻窦炎。那么在这些CRS患者群中，是否有先天性或遗传性因素参与发病呢?由此引出了免疫缺陷的话题。

　　原发性免疫缺陷病(PID)分为8大类，包括联合免疫缺陷、主要抗体缺陷、其他已明确的免疫缺陷综合征、免疫失调性疾病、吞噬细胞数目和功能先天性缺陷、天然免疫缺陷、自身炎症性疾病和补体缺陷。

　　PID中以抗体缺陷的发病率最高，常见的免疫缺陷病有：先天性无丙种球蛋白血症(又称Bruton病)和普通变异型免疫缺陷病，属于主要抗体缺陷，多因原发性B细胞缺陷所致;DiGeorge综合症归属于“其他已明确的免疫缺陷综合征”，是以原发性T细胞缺陷为主;重症联合免疫缺陷病同时存在T、B细胞免疫缺陷，属于联合免疫缺陷。

　　由于免疫缺陷病的病因复杂，临床表现缺乏特异性，主要以反复、重症感染为突出表现，因此为了及时发现PID病人，国外许多国家都相继提出了PID临床预警症状，归纳起来主要有以下10个方面：

　　(1)CRS频发(≥2次/年)，且每次发作比较严重;

　　(2)耳部感染频发(≥8次/年);

　　(3)肺炎频发(≥2次/年);

　　(4)局部感染用抗生素治疗2个月以上无效;

　　(5)婴幼儿生长发育迟缓;

　　(6)复发性皮肤病变或器官脓肿;

　　(7)家族性原发性免疫缺陷;

　　(8)口腔溃疡，儿童1岁后仍易感鹅口疮;

　　(9)缺乏淋巴结或扁桃体;

　　(10)共济失调。就耳鼻咽喉科疾病范围而言，在报道的PID临床预警症状中，频发的鼻窦炎、中耳炎和肺炎是提示PID存在的主要线索。

　　因此作为临床医师只要考虑到CRS有可能合并免疫缺陷时，就应该按照免疫缺陷病的分类进行比较详细的检查，必要时与相关科室协调共同研究具体的免疫评估方案。常规的免疫评估包括了全血细胞计数和分类、血清免疫球蛋白(包括IgG、IgA和IgM)水平测定和流式细胞仪分析(包括CD 3+、CD 4+和CD 8+，CD 19+CD 16+/CD56+)。

　　采用常规免疫评估可对大多数病人作出诊断，如果不能诊断，仍然考虑与免疫因素相关时，可以进一步进行特异性抗体水平测定和迟发型超敏反应皮肤试验。临床上CRS并发PID多为抗体缺陷，因此血清免疫球蛋白水平检测尤为重要。

　　针对特异性抗体缺陷的检测及其临床应用[5~7]，国外研究较多，而国内则尚未真正起步。有作者对诊断为慢性鼻窦炎药物治疗效果不佳同时进行了手术的129例病人进行了抗肺炎球菌抗体滴度检测，发现在正常基线水平及以上者36例，而在基线水平以下者93例(72％)。该93例中，有24例失访，另外69例进行了肺炎球菌疫苗注射，并于注射后6周再次抽血检测抗体滴度，结果提示出现免疫应答者54例，没有免疫应答者15例(11.6％)，由此初步推断该15例属于特异性抗体缺陷。

　　又如对2岁以上，虽然血清免疫球蛋白值正常但疑似某种特异性抗体缺陷者，就病人血清对多糖抗原的反应而言，如果采用标准肺炎球菌疫苗接种后一定时间虽然抗体滴度≥1.3μ/mL，但在14种肺炎球菌血清型中出现反应者不足7种时，即可考虑特异性抗体缺陷。对这类病人的处置必要时即可静脉输注IG(免疫球蛋白)。

　　而对2岁以上，血清总IgG显著降低(低于标准年龄2个SD),同时IgA和/或 IgM较低者，如果对免疫接种反应较差甚或没有反应，基本可以考虑CVID，即普通变异型免疫缺陷病。对这类病的处置基本同上，即预防为主，必要时给予静脉输注IG等。

　　除了以上10个常见的临床预警症状外，不同部位、不同年龄段的感染也可以提示某些免疫功能的缺陷，如反复发作难以用抗生素药物控制的中耳炎和慢性鼻窦炎，多提示有可能存在着体液或细胞免疫缺陷，特别是在成人病人中可能多为无丙种球蛋白血症或普通变异型免疫缺陷病。其次不同的病原微生物感染也可提示某些免疫功能的缺陷，例如念珠菌感染常常提示T细胞或吞噬细胞功能缺陷。

　　由于免疫缺陷病的疾病谱相当广泛，即便采用了最先进的方法，也无法保证“挂一漏万”，作为临床医师最重要的是接诊CRS且疗效不佳时，必须依据病人所表现出的一些所谓预警症状修订诊疗思路，进行病因排查，其中免疫学检查是非常重要的内容之一。

　　值得指出的是，一些鼻科领域少见且处理非常棘手、手术治疗的效果又非常有限的几种遗传性疾病，也应引起重视。

　　①原发性纤毛不动综合征(PCD)：最常见者为卡他根纳氏 (Kartagener’s) 综合征，由内脏转位、支气管扩张和鼻窦炎三联症组成。此类病人的特点是顽固性鼻-鼻窦炎，伴水样鼻溢液和中耳炎。

　　②囊性纤维化(Cystic Fibrosis，CF)： 此类疾病患者几乎100％合并鼻窦疾病，其中以鼻息肉最多见。CF患者由于细胞氯离子转运异常以及继发性细菌定植，常常导致黏液清除功能受损，引起鼻窦炎。

　　③杨氏综合征(Young’s syndrome)：主要特征――间歇性梗阻性精子缺乏、慢性鼻窦支气管疾病、鼻息肉和支气管扩张。其临床特点是：儿童时期经常患慢性鼻窦炎;常见肺部感染反复发作，临床表现为顽固性咳嗽和吐痰;尽管大部分病人在成年后还有支气管扩张的X线表现，但临床症状会明显减轻;肺功能只轻度受损。

　　关注慢性鼻窦炎发病中的免疫学因素(包括由于遗传导致的此类疾病)及其评估手段，有助于临床医师在处理药物治疗效果不佳甚至进行了手术、疗效仍然不够理想的病例时，多一个思路，多一个办法，为最终采取综合手段攻克顽固性慢性鼻窦炎积累有价值的材料。