一、老年精神障碍的概念

　　老年精神病指严重的心理障碍，患者的认识、情感、意志、动作行为等心理活动均可出现持久的明显的异常;不能正常的学习、工作、生活，动作行为难以被一般人理解;在病态心理的支配下，有自杀或攻击、伤害他人的动作行为。

　　二、老年精神障碍的常见类型

　　阿尔茨海默氏病、血管性痴呆、脑器质性精神障碍、老年抑郁症等。

　　三、老年期精神卫生的特点

　　1、智力改变：在老龄化的过程中，智力减退普遍存在，而记忆力减退常是最先出现的。远记忆力保持较好而近事记忆不良。

　　2、情绪改变：各种因素易使老年人产生孤独、凄凉之感，失落感、空虚感、无用感，有的甚至出现焦虑不安、悲观失望、心情抑郁等不良情绪。

　　3、性格改变：性格改变同老年脑功能退化有密切关系，可以逐渐变得易冲动、自私、不关心别人、多疑等，兴趣变得狭窄、生活单调刻板，渐渐与外界不协调，格格不入，而更增添孤立、不安全感。

　　4、行为改变：由于老年人大脑皮层机能衰退，其感知觉、思维、情感、意志等心理活动也发生变化，致使行为出现异常。

　　四、正常衰老与老年性痴呆的区别：

　　正常衰老：30岁以上的人,随着年龄的增长，脑的重量会有所减轻，到70岁左右可减轻约5％。进入老年以后，正常人的躯体和心理功能都可出现一系列相应的改变，如须发斑白、皮肤皱缩、老视、近记忆减退、行动迟缓等。这些老年性变化与老年性痴呆不同，属生理性衰老而非病理过程。

　　老年性痴呆：是指由于神经退行性变、感染、外伤、肿瘤等多种原因引起的，以认知功能缺损为主要表现的一组综合征，通常多见于老年人群。该病除有严重的、持续的认知障碍，其特征为除记忆、理解、判断、推理、计算和抽象思维多种认知功能减退外，多数病人还可伴有幻觉、妄想、行为紊乱和人格改变，严重影响工作、生活和社交能力，意识一般无异常。起病于老年期(通常60岁以上)的慢性进行性智力减退，病理改变主要为大脑萎缩和神经细胞退变;病因未明，故又称为原发退变性痴呆。

　　五、老年精神障碍的患病率

　　老年性精神障碍的患病率与居民中老年人口的增加密切相关。英美等国在20世纪初65岁以上老年人仅占居民的4～5％，到1980年这一比例已上升到10～15％。患老年性精神障碍者显著增多。英国统计65岁以上的老年人中严重痴呆者占5.6％，而美国则将近6％。痴呆的老年人中,半数以上为阿尔茨海默氏病，近1/4为脑血管病性痴呆,余下的1/4病例中，有一半为阿尔茨海默氏病与脑血管病变的混合型，其余部分可能是多种原因的脑部病变所致的痴呆。中国1982年全国12个地区抽样调查，65岁以上老年人占总调查人口的5.6％,而老年性精神障碍的患病率为3.75‰。本病患病率随年龄增加而升高。

　　六、常见的临床综合征

　　(一)谵妄

　　1、谵妄的概念：是表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍，尤以意识障碍为主要特征。因急性起病、病程短暂、病变发展迅速，又称为急性脑病综合征。

　　2、临床表现：主要表现为意识清晰度下降、睡眠节律紊乱、注意力不集中、定向障碍、自知力受损害，患者对声光特别的敏感，常因错觉、幻觉而表现出惊慌、害怕或兴奋躁动，大多呈急性起病，病情呈晨轻夜重波动，持续数小时至数天不等，少数可持续一个月以上。

　　3、治疗：对于谵妄的治疗主要包括病因治疗、支持治疗和对症治疗。

　　(二)痴 呆

　　1、常见类型：根据病因和病理可概括为三大类：阿尔茨海默病型痴呆(AD)，是老年痴呆中最常见的类型;血管性痴呆(VD),也是较常见的;其他原因引起的痴呆，如药物或酒精中毒、颅内肿瘤、颅脑外伤、颅内感染(神经梅毒)、营养障碍(叶酸、VitB12缺乏)和代谢障碍(如甲状腺机能减退)等。

　　2、痴呆综合征的临床表现：

　　认知功能减退：

　　a、记忆障碍：常为痴呆早期的突出症状。最初主要累及近期记忆，记忆保存困难和学习新知识困难。表现为好忘事，刚用过的东西随手即忘，丢三落四。刚说过的话或做过的事转眼即忘。随着病程的进展，远期记忆也受损，不能回忆自己的工作和生活经历。严重时连家里有几口人，自己姓名、年龄和职业都不能准确回忆。为弥补记忆方面的缺损，有的病人以虚构或错购来填充记忆的空白。

　　b、视空间障碍：表现为在熟悉的环境中迷了路，找不到自己的家门，甚至在自己家中走错房门或找不到厕所。在简单绘图试验时，病人不能准确临摹立方体图，也常不能临摹简单的图形。

　　c、抽象思维障碍：痴呆病人的理解、推理、判断、概括和计算等认知功能受损。首先是计算困难，不能进行复杂运算，甚至两位数以内的加减运算也不能完成。病人逐渐出现思维迟钝缓慢，抽象思维能力下降，不能区分事物的异同。不能进行分析归纳。看不懂小说和电影等，听不懂他人谈话。不能完成和胜任已熟悉的工作和技术，最后完全丧失生活能力。

　　d、语言障碍：语言改变是大脑皮层功能障碍较敏感的指标，语言障碍的特殊模式有助于本病的诊断。在痴呆患者，最早的语言异常是自发言语空洞，找词困难，用词不当，赘述，不得要领，不能列出同类物品的名称。也可出现阅读困难，继之命名不能。之后出现感觉性失语，不能进行交谈，可有重复言语、模仿言语、刻板言语。最后病人仅能发出不可理解的声音，或者缄默不语。

　　e、失认症：以面容认识不能最常见，患者不能根据面容辨别人物，不认识自己的亲属和朋友，甚至丧失对自己的辨认能力。

　　f、失用症：表现为不能正确地作出连续的复杂动作，如做刷牙动作。穿衣时将里外、前后、左右顺序穿错。进食不会用筷勺，常用手抓食或用嘴舔食。

　　g、人格改变：最初的人格改变表现为主动性不足，活动减少，孤独，对新环境难以适应，自私，对周围环境兴趣减少，对人缺乏热情。以后兴趣越来越窄，对人冷淡，甚至对亲人漠不关心，不负责任，情绪不稳，易激惹，因小事而暴怒，训斥或骂人，言语粗俗。殴打家人等。进而缺乏羞耻和伦理感，行为不顾社会规范，不修边幅，不讲卫生，拾捡破烂，乱取他人之物据为己有，争吃抢喝。可表现本能活动亢进，当众裸体，甚至出现性行为异常。

　　生活能力下降：痴呆由于记忆、判断、思维等能力的衰退而造成日常生活能力明显下降，逐渐需要他人照顾，对他人的依赖性不断增强。最初患者可能表现为不能独立理财、购物;逐渐地，可能无法完成既往熟悉的活动，如洗衣、下厨、穿衣等;严重者个人生活完全不能自理。

　　精神行为症状：包括幻觉、妄想、错认、抑郁、类躁狂、激越、无目的漫游、徘徊、躯体和言语性攻击、喊叫、随地大小便和睡眠障碍等。许多症状是以认知症状为基础的，如被窃妄想多见于记忆力障碍时。同样，因人物定向障碍，不认识家人或配偶，而认为他们是骗子，是冒名顶替者。有些症状继发于人格改变，如退缩、古怪、纠缠他人、藏匿及破坏行为等。睡眠障碍颇为常见，病人表现睡眠倒错，夜间不睡，到处乱走，或做些无目的动作，白天则精神萎靡、瞌睡。

　　(三)遗忘综合征

　　1、概念：遗忘综合征又称柯萨可夫综合征，是由脑器质性病理改变所致的一种选择性或局灶性认知功能障碍，以近事记忆障碍为主要特征，无意识障碍，智能相对完好。

　　2、临床表现：主要表现为严重的记忆障碍，特别是近记忆障碍，注意力和即刻记忆正常。患者学习新事物很困难，记不住新近发生的事情。智能检查时，当要求患者立刻回忆地址或三件物品时问题不大，但10分钟后却难以回忆。另外有虚构，患者因近记忆缺损，常捏造生动和详细的情节来弥补。其他认知功能和技术则保持相对完好。因此患者可进行正常对话，显得较理智。

　　七、常见老年精神障碍的临床类型

　　(一)阿尔茨海默氏病(AD)：

　　1、概 念：是一组病因未明的原发性退行性脑变性疾病，大量发生于老年期和老年前期(40～65岁)的原发性痴呆，潜隐起病，病程缓慢且不可逆，临床表现以智能损害为主，起病在65岁以前者旧称老年前期痴呆，或早老性痴呆，多有同病家族史，病变发展较快，颞叶及顶叶病变较显著，常有失语和失用。而老年期者特称阿尔茨海默氏病老年型。

　　2、阿尔茨海默氏病的病理变化主要为：脑萎缩，以顶叶和颞叶最显著，特别是海马损害最重;有脑沟增宽和脑室扩大。显微镜下可见脑皮质神经细胞减少，星状细胞增生，嗜银染色可见老年斑和神经元纤维缠结，这是本病的特征性改变。

　　3、临床表现：本病一般起病缓慢，为持续性、进行性病程，无缓解，由发病至死亡平均约8-10年，但也有些患者病程可持续15年或以上。按AD的临床过程大致分为3个阶段：

　　第一阶段(1-3年)：为轻度痴呆期。最初表现健忘，尤其是近事遗忘;症状轻微，往往不引起他人注意。但可合并其他躯体疾病而突然加剧，出现急性意识障碍(称老年性谵妄)。本病早期人格改变颇突出，患者变得固执、自私、多疑、言语隆⒉话啵蚶辽⑼怂酰蚍诺床活俊?沙鱿忠钟簟⑿揽臁⒌蚯樾鞑晃取?捎衅系幕镁趸蛲搿嫉妒妄想可为其早期表现之一;亦可有疑病、贫穷、夸大或被迫害等妄想。患者睡眠不好，常夜间起床活动。

　　第二阶段(2-10年)：为中度痴呆期。表现远近记忆严重受损，且其记忆障碍和智能障碍进行性加剧，可有记忆错构或虚构。简单结构视空间能力差，时间、地点定向障碍;不能独立进行室外活动，穿衣、个人卫生以及保持个人仪表方面需要帮助;患者理解、判断、计算等智能活动显著减退，发音含糊，言语杂乱，情感幼稚，行为荒诞，进食无度，常收集废品当作珍宝，出门即迷失方向继之，出现言语功能障碍，命名不能，失认、失用。

　　第三阶段(8-12年)：为重度痴呆期。为全面痴呆状态和运动系统障碍。晚期多卧床不起,喃喃自语,最终失语，双手无目的地摸索，个人生活不能自理，大小便失禁,肢体强直和屈曲体位，出现原始反射如强握、吸允反射等，最终死于感染或衰竭。病程呈进行性发展,起病后平均4～5年死亡;亦有发展更快或长达10年者。出现顶叶症状的病例，则预后较差。

　　4、治 疗：

　　改善认知功能障碍：常用胆碱酯酶抑制剂如安理申、石杉碱一甲可改善患者记忆。

　　非药物治疗及精神行为症状的药物治疗：治疗原则是提高患者的生活质量，减轻患者给家庭带来的负担。抗精神病药物可用于对抗精神病性症状、激越行为或攻击行为。抗抑郁药可用于痴呆伴发抑郁的患者，可明显改善痴呆综合征。

　　(二)血管性痴呆(VD)：

　　1、概念：是指由脑血管病变导致的痴呆。

　　2、血管性痴呆分型：包括多发梗塞性痴呆和继发于急性脑血管意外的痴呆。其起病过程、临床特征及病程与阿尔茨海默氏病不同,主要由动脉硬化或高血压性脑血管病导致多次脑梗塞及其他脑血管病变导致，可与阿尔茨海默氏病并存。

　　3、临床表现：

　　a、早期症状：潜伏期较长，一般不易发现。症状以情绪不稳定及各种躯体不适症状为主，即脑衰弱综合征。

　　b、局限性神经系统症状及体征：突出的有：假性球麻痹、构音障碍、吞咽困难、中枢性面肌麻痹、不同程度的偏瘫、失语、失用或失认，癫痫大发作及尿失禁等。

　　c、痴呆：VD主要表现为以记忆下降为主的局限性痴呆。主要特征为虽出现记忆力障碍，但在相当长时间内自知力存在，知道自己记忆力下降，易忘事，有的病人会为此产生焦虑、抑郁情绪，有的表现病理性赘述(表现讲话隆⑽拗鞔巍⑽薮涡颍K淙患且淞ο陆担粘I钭岳砟芰Α⒗斫饬Α⑴卸力以及待人接物的能力均能较长期保持良好状态，人格也保持较好。在痴呆的进程中，部分病人在记忆障碍的基础上产生各种妄想，如被害妄想、被窃妄想、贫穷妄想等。随着痴呆的加重有些病人的行为和人格也会发生改变，如变得吝啬、自私、收集废物等。晚期出现类似全面性痴呆的临床表现。

　　d、神经系统体征：VD的原发疾病是脑血管疾病，故可出现脑血管病变的不同神经系统定位体征。

　　4、治疗和预防：对VD的危险因素的预防和治疗可减少VD的发病率。治疗能防止VD患者病情继续恶化，有时可改善患者的病情。

　　(三)脑器质性精神障碍

　　1、概念：是指由于脑部感染、变性、血管病、外伤、肿瘤等病变引起的精神障碍，又称脑器质性精神病(brain organic psychosis)。随着人类寿命的延长，老龄人口逐渐增加，脑器质性精神障碍的发病率也明显地增高。

　　2、临床表现：

　　(1)急性脑器质性综合征起病多急骤，病情发展较快，病程较短，损害范围较局限，预后多良好，其病变往往是可逆性的。

　　(2)慢性脑器质性综合征则起病多缓慢。病情发展较慢，有逐渐加重趋势，病程多持久，预后较差。病变常不可逆。不少脑器质性精神障碍既有器质性的临床特征，又伴有某些显而易见器质性障碍的表现，两者之间有相互交织、相互重叠现象。

　　(四)老年性抑郁症：

　　1、概述：为较常见的精神障碍，老年抑郁症的患病率为1％-5％。女性明显高于男性，在自杀的老年人中50％-80％患有重症抑郁。

　　2、病因：为“多因素”，但目前脑影像学研究，提示在老年抑郁患者中存在额颞叶的萎缩及额叶白质的病变。“纹状体-苍白球-丘脑-皮层”通路受损导致与情绪控制有关的神经递质如去甲肾上腺素和5-羟色胺的功能失调，导致抑郁。

　　3、老年抑郁症临床相的特点：神经科病变及躯体疾病所占比重大，认知损害多，主诉躯体不适多，疑病观念强烈;体重变化、早醒、性欲减退、精力缺乏等因年龄因素变得不突出了;部分老年抑郁患者会以易激惹、攻击、敌意为主要表现;失眠、食欲减退明显;情感脆弱、情绪波动性大，忧伤的情绪往往不能被很好地表达;自杀观念常常不会清楚地表露。继发性抑郁占了相当大的比例。

　　4、老年抑郁症的转归：Post曾提出1/3原则:1/3会改善,1/3不变，1/3越来越差;

　　老年抑郁症转归：97％康复;32％康复后复发;14％处于持续病态中;31％在随访中死亡或出现痴呆。

　　5、老年抑郁症的治疗：

　　急性期治疗：在治疗老年抑郁症患者时，要考虑到以下因素：老年人药代学特点;药物的相互作用;老年人的生理特点使其对药物的认知功能损害更为敏感;老年人心理社会因素复杂。

　　维持治疗：发病年龄越大，复发次数越多，再次复发的危险性也就越高。大部分研究者主张，60岁以上第一次发病的抑郁症患者，达到临床痊愈后至少应维持治疗12个月。若出现复发，则需服药2年以上，再次复发应终身服药。

　　八、老年性精神障碍的处理

　　宜采取以下综合措施：

　　①良好的家庭照顾;

　　②舒适的休养环境;

　　③支持性心理治疗;

　　④鼓励参加文娱治疗活动;

　　⑤保证足够的营养;

　　⑥预防感染等躯体合并症和走失等意外;

　　⑦合理的药物治疗。

　　九、痴呆的预防：

　　1、通过各种途径提高人们对痴呆的认识，减少危险因素，保护易感人群，防止痴呆的发生;

　　2、指导、帮助患有或可能患有痴呆的老年患者积极就医，及时得到医疗帮助;

　　3、建立切实可行的社会支持系统。帮助并指导患者的生活照料者对痴呆患者进行科学的料理和看护，防止并发症的发生。延长生命，提高患者的生存质量。

　　十、关心老年人的心理健康：

　　针对老年性精神障碍，专家指出，老年性精神病的治疗除合理的服用药物与生活调理外，更重要的是子女亲属的交流与关怀，需要身边的亲人给予心理上的耐心呵护。所以，为人子女的我们，无论是在如何忙碌的情况下，都需要、更应该抽出适当时间关怀一下我们年老的父母或长辈，让他们在温馨关爱的氛围中度过晚年，享受天伦之乐!