骨巨细胞瘤是常见的原发骨肿瘤，多数为良性病变，但具有侵袭性生长和切除后容易复发的倾向，少数患者可有远处转移 。对于骨巨细胞瘤的治疗，目前较为广泛采用的方法是囊内刮除，但是这种囊内刮除的手术方法，局部复发率非常高 。 影响肿瘤局部复发的关键因素之一即是否能够彻底地刮除肿瘤及残腔处理。

　　目前较广泛采用的残腔壁处理方法包括石炭酸烧灼、液氮冷冻、电烧等。残腔的填充重建方法主要包括异体骨、人工骨植骨或骨水泥填充，其中骨水泥填充被认为是一种比较理想的方法 。因为骨水泥在聚合的时候会释放热量，同时骨水泥单体的细胞毒性作用都被认为是可以有效地处理肿瘤残腔，从而减少肿瘤复发的因素。有学者认为辅以骨水泥填充的囊内刮除，可获得边缘切除的效果。但即使应用骨水泥填充，复发率仍在10～15 ，不能达到满意的临床效果。

　　由于肿瘤侵及的范围形状常不规则，肿瘤腔内可能会有分隔或骨嵴的生长，导致常规的方法可能不能彻底有效地处理肿瘤残腔，从而导致肿瘤复发。我们将微波原位灭活技术应用到肢体骨巨细胞瘤的治疗中，希望降低这种肿瘤的局部复发率。同时比较了应用两种不同的微波灭活技术的临床结果，从而找到一种安全有效的应用微波治疗肢体骨巨细胞瘤的方法。

　　资料与方法

　　我们回顾性分析了2006年９月至2010年９月，在我院接受肿瘤原位微波灭活治疗21例肢体骨巨细胞瘤的患者。其中男性６例，女性15例，年龄19～41岁，中位年龄25岁。原发病例18例，复发３例(均为局部复发，未发现远处转移)。病变部位股骨８例，胫骨５例，肱骨５例，桡骨２例，尺骨１例。肿瘤伴发病理性骨折３例。全部病例均接受术前穿刺活检，均得到术前活检及术后病理学证实。

　　我们先后采用了两种不同的微波灭活技术治疗肢体骨巨细胞瘤。第一种方法为肿瘤原位微波灭活刮除术，即先微波后刮除。首先分离受肿瘤累及的骨，小切口切开邻近关节的关节囊，以备应用冰盐水灌注关节腔降温。肿瘤周围用湿纱布保护后，在皮质上开窗，显露肿瘤组织，直接插入微波天线灭活肿瘤组织(如肿瘤完全破坏皮质则直接将天线插入肿瘤包膜)，通过调整天线的角度及插入深度，逐次分步灭活；监测肿瘤内的灭活温度大于80℃，同时应用冰盐水保护灭活骨周围的正常组织及关节骨，监测温度低于40℃；灭活时间在10min，平均20min。灭活满意后，尽可能充分刮除骨内灭活后的肿瘤组织(图1)，应用异体骨植骨填充肿瘤刮除术后的骨缺损，根据病变大小决定是否应用内固定。共有８例病例采用了这种方法。

　　第二种方法为肿瘤囊内刮除，微波辅助灭活肿瘤刮除后的残腔，即先刮除后微波。这种手术方法不需要完全分离显露受累的骨，而是与传统的皮质开窗肿瘤囊内刮除术相同。在尽可能彻底的刮除肿瘤组织后，在肿瘤刮除后的残腔内注入生理盐水，如果因位置原因不能保证生理盐水充分充满残腔，则在残腔内填入适量的明胶海绵后注入盐水，从而保证肿瘤的残腔壁充分地与盐水接触。在残腔内插入微波天线对生理盐水进行加热，如果肿瘤残腔过大，分隔或有骨嵴形成，则调整天线插入的深度及角度，分次灭活。微波加热至生理盐水沸腾，此后间断输出微波，测温针检测肿瘤残腔壁温度大于80℃，灭活时间2-6min，平均灭活时间3min。监测灭活骨皮质外或关节内温度低于40℃。灭活满意后再次充分搔刮肿瘤的残腔四壁，彻底刮除灭活后的坏死组织(图2)。共有13例病例采用了这种方法。

　　临床结果计数资料应用SPSS10.0进行卡方检验，P＜0.05具有统计学意义。采用MSTS评分进行术后患肢功能结果评定。

　　讨　　论

　　骨巨细胞瘤目前被认为是一种良性肿瘤，肿瘤囊内刮除是手术治疗的常用方法。但是囊内刮除后局部复发率较高是困扰外科医生选择手术方法的主要原因。刮除术后肿瘤残腔的处理是决定肿瘤复发的重要因素。多数文献报道骨巨细胞瘤单纯刮除后复发率可达20甚至80～90[1-3]。肿瘤刮除辅助骨水泥填充被认为可以有效地降低局部复发率，但实际结果常常是即使应用骨水泥填充后复发率较高，同时骨水泥填充后病变骨永久性地失去了自身修复的能力，远期功能结果相对较差。这种居高不下的局部复发率，迫使一些医生不得不采用创伤更大的手术方式，如肿瘤广泛切除人工假体重建术等[2]。将微波原位灭活技术应用到肢体骨肿瘤的治疗已经超过30年，尤其在恶性肢体肿瘤的治疗方面取得了较满意的果。      我们近年来开始采用这种方法治疗肢体骨巨细胞瘤的病例。本文报道的全部

　　21例应用微波治疗的病例平均复发率为9.5，低于文献所报道的传统方法治疗的局部复发率。但是这种微波原位灭活技术在可以达到满意的局部控制的同时，也存在着明显的不足，如术后骨折发生率较高及深部感染。

　　在早期的病例中，我们采用与治疗恶性肢体肿瘤相似的方法，应用微波原位灭活肿瘤后刮除植骨重建骨缺损。这种方法需要首先局部分离显露受累骨，手术创伤较大，手术时间较长；同时由于需要灭活肿瘤实体，由于实体组织导热较慢，常常需要较大灭活输出功率及较长的灭活时间。由于骨巨细胞瘤生长于骨骺端，灭活的过程中不可避免的会对关节软骨造成热损害，从而导致术后远期关节功能退变。应用这种方法可以取得比较满意的肿瘤局部

　　控制，但是术后骨折的发生率很高。即使采用了适当的内固定，由于灭活骨自身强度较差，修复慢，远期骨折的复发率仍较高。

　　随后我们对手术方法进行了改进，重点将微波直接灭活肿瘤，改进为微波辅助刮除术后的残腔处理。这种方法的手术创伤与传统的肿瘤囊内刮除相似，不需要广泛的分离显露受累骨，同时由于水的微波致热性极高，微波灭活时的输出功率及灭活时间均大大降低和缩短。此前的实验研究表明，肿瘤细胞在超过60℃的环境下5min即可全部失活 。肿瘤彻底刮除后，残腔内注入生理盐水可以保证盐水接触到每一处残腔表面，同时应用微波天线对盐水加热，利用热传导在盐水中的均匀一致性，可以保证对残腔任何表面的灭活。这种方法可以有效地灭活残腔，充分减少导致术后局部复发的重要因素，术后局部复发率与微波原位灭活技术无明显区别。既可以为植骨填充这种最理想的重建方法提供保证，又可以避免肿瘤微波灭活所导致的术后并发症，术后远期随访结果非常满意。但是此方法也有一定的局限性，通常只适用于肿瘤包膜完整有完整骨壳的病例。

　　通过对20余例肢体骨巨细胞瘤应用微波治疗的回顾性分析，我们认为微波灭活技术是一种可以获得满意的术后局部复发率的治疗肢体骨巨细胞瘤的手术方法。同时肿瘤囊内刮除微波辅助残腔灭活后植骨重建骨缺损，比较肿瘤原位灭活后刮除，既可以达到满意的局部控制，又可以减少术后骨折的发生率，具有较好的术后远期功能结果。