干扰素治疗慢性乙型肝炎最佳治疗时机的选择

　　免疫清除期慢性乙型肝炎患者适合抗病毒治疗。这个时期的患者ALT水平升高伴随肝细胞炎性反应坏死，血清HBV DNA水平比免疫耐受患者降低。根据患者ALT水平来把握干扰素治疗时机。ALT水平变化是慢性乙型肝炎患者免疫反应比较直观的指标。

　　免疫清除期患者的ALT水平随免疫反应状态不同，呈现“升高、下降、复常”动态变化。ALT水平较高的患者免疫反应较强，ALT较低患者免疫反应较弱，ALT正常时免疫反应更弱。ALT较高水平(如2×ULN，甚至5×ULN以上)、血清HBV DNA较低水平(如1×106拷贝/mL以下)、较明显的肝细胞炎性反应坏死(如G2以上)的患者经抗病毒治疗后持续应答率较高。

　　但患者免疫反应过于强烈，干扰素治疗时免疫反应可能进一步增强，有导致肝脏失代偿的风险。因此，我国和国际上相关专业学会的指南都认为ALT水平升高(2～10)×ULN是干扰素治疗的适合时机，是有效和安全的。ALT水平正常或轻度升高(<2×ULN)患者经干扰素治疗的应答率较低;ALT明显升高(>10×ULN)患者免疫反应较强，治疗后可能有失代偿风险。

　　专家们建议：ALT为(1～2)×ULN或ALT>10×ULN的患者考虑干扰素治疗时，

　　①对于反复出现轻度ALT水平升高[(1～2)×ULN]或ALT正常的患者，如果患者年龄较大(40岁以上)、有慢性乙型肝炎或肝细胞癌家族史、HBeAg阴性、B型超声或CT检查提示肝脏有慢性病变，建议行肝组织活检。对G2或以上患者，建议实施抗病毒治疗(包括干扰素);

　　②对于ALT水平明显升高(>10×ULN)应当实施抗病毒治疗。如考虑使用干扰素则应先密切观察病情变化，同时适当给予护肝等对症和支持治疗。一旦ALT水平开始下降。或已下降至<10×ULN，不伴有明显胆红素升高则可采用干扰素治疗。可根据患者具体情况按正规剂量或先从小剂量开始;

　　③对于ALT水平明显升高(>10×ULN)的患者考虑干扰素治疗时，应当由具有丰富干扰素临床应用经验的专家实施或指导实施。治疗过程中应密切观察病情变化，必要时可考虑调整治疗方案。