脊柱椎体的病变已成为临床常见的骨肿瘤骨病疾患之一，包括原发和继发的病变，组织病理学仍然被视为其诊断的金标准。四肢骨肿瘤的术前穿刺活检已被广泛接受并开展，相对而言，由于解剖的特殊性等原因，脊柱病变的穿刺活检率较低。我院自2006年1月至2011年6月，开展X线监视下经皮脊柱椎体病灶穿刺活检并获得随访183例，现将结果报告如下。

　　资料与方法

　　一、一般资料

　　自2006年1月至2011年6月，我科共行经皮经椎弓根穿刺活检脊柱椎体病变，并获得随访患者183例，其中男115例，女68例，年龄20～79岁，平均56.5岁。所有患者入院后行脊柱肿瘤常规相关检查，包括血化验、胸部CT，脊柱X线、CT、MRI，ECT等。为明确病理诊断常规行穿刺活检，穿刺椎体节段分布：胸椎90例，腰椎72例。

　　使用器械及设备

　　C型臂（德国西门子公司）、G型臂（瑞典斯威麦克Biplanar 500）、骨穿刺针（意大利Gallini S.R.L公司，14.5G，15G，75mm, 150mm）。

　　二、穿刺方法

　　患者均为俯卧位，给予心电、血压及氧饱和度等监测，C或G型臂透视机定位病变椎体，根据病灶位置选择拟穿刺椎弓根（必要时双侧），透视定位时以病变椎体为视野的中心，获得该椎体的标准正侧位图像，即正位像时两侧椎弓根呈对称椭圆形，侧位像时上下椎板为线形或对称性长椭圆形。常规消毒、铺单，局部麻醉（1％利多卡因），以椎弓根投影点的上缘向外1～2cm（根据患者体型）为进针点，参考经皮椎弓根螺钉置钉方法[1]，在X线监视下调整矢状角及冠状角，钻入骨穿针，当穿刺针尖端接近病灶时，拔出针芯，将外套筒继续钻入病灶内1～1.5cm。原位旋转外套筒360度，套筒尾端连接20ml注射器，持续抽吸负压状态下，缓慢拔出穿刺外套筒，最后使用针芯顶出套筒内活检标本，每个病灶抽取2～4个标本，福尔马林固定后送检。穿刺眼纱布覆盖（图1）。

　　对于所有病例在首次穿刺活检3个月内进行随访，以获得最终诊断入组，最终诊断来自临床、影象及大体病理相结合。

　　使用SPSS13.0统计软件，对部分数据进行X2检验。

　　结果

　　本组183例均获取穿刺标本病理诊断及最终诊断。本组最终诊断结果见表（1），继发（转移）肿瘤136例（74.3％），原发肿瘤26例（14.2％），感染8例（4.4％），骨折或正常骨组织13例（7.1％）。

　　表1：胸、腰椎椎体病变最终诊断例数分布（例）

　　原发肿瘤      继发肿瘤（转移）   感染       骨折或正常骨组织

　　胸椎椎体

　　16             74               3                  8

　　腰椎椎体

　　10             62               5                  5

　　穿刺活检病理诊断与最终诊断准确率比较见表（2）及表（3）。其中继发（转移）肿瘤的准确率为85.3％，原发肿瘤的准确率为65.4％，两者有显著性差异（p＜0.05）。对于不同节段而言，胸椎椎体肿瘤的准确率为75.6％，腰椎为90.3％，二者亦有显著性差异（p＜0.05）。

　　表2：原发肿瘤与继发肿瘤的诊断准确率比较

　　原发肿瘤               继发（转移）肿瘤

　　穿刺病理与最终诊断相符

　　17（65.4％）               116（85.3％）

　　穿刺病理与最终诊断不符

　　9（34.6％）                20（14.7％)

　　p＜0.05

　　表3：胸椎与腰椎诊断准确率比较

　　胸椎椎体              腰椎椎体

　　穿刺病理与最终诊断相符

　　68（75.6％）             65（90.3％）   

　　穿刺病理与最终诊断不符

  22（24.4％）              7（9.7％）

　　p＜0.05

　　本组病例出现并发症7例（3.9％），其中4例出现短期神经症状，2例出现穿刺口血肿，1例气胸，经处理后均转归正常。

　　讨论

　　1、脊柱椎体病变穿刺活检的意义

　　虽然近年来影像技术的发展，为临床提供了更多的诊断手段，但穿刺活检的组织病理学诊断仍然具有其不可替代的意义：首先穿刺活检有利于早期诊断。临床上脊柱椎体病变发生率较高（其中主要是肿瘤或须与肿瘤鉴别，后文中部分将病变与肿瘤互称），除了原发病变或肿瘤外，还有继发或转移性肿瘤。有文献称恶性肿瘤患者死后尸检脊柱转移的概率为90％。由于脊柱特殊解剖特点，其病灶早期不易发觉或诊断，后期又会出现较严重的神经系统症状，因此早期诊断与治疗显得尤为重要。

　　其次，对于可疑肿瘤病变进行穿刺活检，符合骨肿瘤治疗的原则或程序。四肢骨肿瘤常规进行穿刺（或切开）活检，已被写入诊疗常规，文献证实根据活检病理对恶性骨肿瘤患者进行术前新辅助化疗或放疗，可以明显提高疗效。基于类似的组织学特点等因素，对于一些脊柱恶性肿瘤（原发或转移），活检诊断后进行术前化疗可能有利于改善手术中界限的安全性及预后，有些病例（如淋巴瘤、骨髓瘤），单纯放、化疗即可达到治愈，可以避免不必要的手术（有骨折或神经压迫等除外）。

　　2、脊柱椎体病变穿刺活检的局限性

　　对脊柱椎体病变进行穿刺活检，也具有其局限性和不足之处，其主要表现在组织病理学的诊断准确率上。文献报告的诊断准确率为67～100％不等[2、3]。本组病例的准确率为82.1％。其中继发（转移）肿瘤的准确率为85.3％，原发肿瘤的准确率为65.4％，两者有显著性差异（p＜0.05）。分析其差异产生的原因，可能与继发（转移）肿瘤的特点有关：

  （1）多为溶骨性破坏；

  （2）多位于椎体的中央部分；

  （3）组织病理学上多具有原发肿瘤组织的特征。

　　对于不同节段而言，胸椎椎体肿瘤的准确率为75.6％，腰椎为90.3％，二者亦有显著性差异（p＜0.05），考虑差异源于解剖结构。穿刺活检均采用后路经椎弓根入路，图2中网格部分表示椎体上穿刺针不能到达的盲区。显然由于胸椎的椎弓根相对狭小，其椎体上的盲区比例较腰椎大，影响了诊断准确率。

　　当然，组织病理学诊断水平，也是影响诊断准确率的重要因素。

　　椎体穿刺活检的诊断准确率还有待进一步提高，如计算机导航技术、穿刺活检组织快速冰冻技术等的应用可能有利于在提高穿刺确诊率的同时，降低并发症的发生率。