鼻中隔手术的“三段九级”

　　第一阶段：注重鼻中隔手术操作

　　这个阶段，很多人只是对鼻中隔手术如何做感兴趣，或者说，只是注意到了鼻中隔偏曲。与那些只认识下鼻甲，对鼻中隔偏曲视而不见的某些“医生”相比，已经有了很大进步。那些只要有鼻塞，就诊断为下鼻甲肥大，肥厚性鼻炎，而根本没有注意到鼻腔黏膜炎症状态，是处于急性期，还是慢性期，是慢性炎症急性发作期，还是慢性炎症好转期，甚至将下鼻甲错误的说成是鼻息肉，只是为了能，且只能通过损伤下鼻甲，赚取一点微薄收入的“医生”相比，这些人已经算是不错了。将下鼻甲说成是鼻息肉的“医生”，无论是有意或是无意为之，笔者都很难将其视为同行，也就是说这些人，根本就不是医生，当然也就不在笔者所说的“三教九流”和“三段九级”之列。尽管孔子宣称：有教无类。但笔者对于这样的“医生”实在无言以对。

　　尽管，自Quelmalz
1750年首次发表鼻中隔偏曲的文章之后，中隔手术大致经历了：鼻中隔次全切除术、典型黏膜下切除术(包括改良黏膜下切除术)、鼻中隔矫正术、鼻中隔成形术等四个时期。但是，至今临床应用最广泛的依然是黏膜下切除术(包括改良黏膜下切除术)和鼻中隔矫正术。各种手术方式的总体指导原则如下：

　　1.鼻中隔黏膜下切除术：又称之为Killian法，为鼻中隔软骨及骨大部切除的一种方法。

　　2.改良黏膜下切除术：是在鼻中隔黏膜下切除术的基础上，将取出的软骨或骨修整后予以复位。

　　3.鼻中隔矫正术：只切除偏曲部分，尽量保留不偏曲的软骨及骨，也是黏膜下切除术的另一种改良方式。

　　4.鼻中隔成形术：是在彻底矫正鼻中隔偏曲的基础上，通过软骨的切割减张，骨性部分的骨折移位，尽量保留鼻中隔内的软骨和骨性结构。

　　一段一级：额镜下的鼻中隔黏膜下切除术或矫正术

　　尽管部分医生只是注意到了鼻中隔偏曲，只是满足于实施鼻中隔手术，但至少这样的人，还算是医生。当然，同样是鼻中隔手术，因为各种主观和客观条件的限制，也存在着巨大差异。

　　首先，从照明设备上来看，目前有额镜下和内镜下两种方式的鼻中隔手术。前者，由于照明范围的局限性，常常只能更好的处理鼻中隔前部和下部偏曲，高位和后部偏曲的处理，效果常常不满意。在此情况下，采取的手术方式多为黏膜下切除术，矫正术，如果想要实施成形术，不仅操作难度大，而且很难处理到位。因此，无论医生如何经验丰富，如何心灵手巧，如何尽心竭力，如何自强不息，由于客观条件的限制，额镜照明下的鼻中隔手术，始终只能处于一种最基本的技术阶段。

　　手术步骤：常规鼻中隔左侧前部切口，分离左侧鼻中隔黏软骨膜及黏骨膜，切透软骨，进入对侧，同样分离对侧黏软骨膜及黏骨膜，放入固定长鼻镜，暴露鼻中隔偏曲部分，用环切刀切除部分鼻中隔软骨，再用咬骨钳切除部分筛骨垂直板，使用骨凿凿除下部犁骨偏曲部分。有时，部分医生还会将切除的较为平直的软骨修整后，重新纳入中隔内。

　　存在问题：1、高位鼻中隔偏曲：由于担心鼻梁塌陷和以满足通气为目的的治疗理念，高位鼻中隔偏曲多数会被不同程度的保留，只有中下部偏曲才会得到较为完善的处理。2、后部鼻中隔偏曲：由于担心切除过多有可能导致拍击样中隔和鼻中隔穿孔，以及额镜照明的局限性，对于缺乏经验的某些医生，严重的后部偏曲，可能会存在不同程度的处理缺陷。3、泡性中鼻甲：“C”型高位偏曲的患者，常常伴有一侧的泡性中鼻甲，由于额镜照明的局限性和治疗理念的滞后，不仅高位偏曲会被不同程度的保留，泡性中鼻甲更会被视而不见。4、下鼻甲病变：无论是肥厚性，还是炎症导致的肿大，在额镜照明下，下鼻甲部分切除是最为常见的处理方式，倘若没有注意到鼻腔黏膜的炎症状态，在炎症的急性期手术，切除过多的情况则时有发生。由此导致的后期问题，常常难以补救，这也是患者治疗不满意的最为重要的原因之一。

　　一段二级：鼻内镜下鼻中隔黏膜下切除术或矫正术

　　如同大部分的鼻科手术一样，内镜下的鼻中隔手术，正在迅速替代额镜下的手术操作。然而，鼻中隔黏膜下切除术、矫正术，依然是目前鼻内镜下采用最多的鼻中隔手术方式。但是，由于照明范围的扩大，后位和高位偏曲的处理，得到了明显改善。整个手术操作的完善程度，得到了一定程度的提高。同时，手术器械的使用，也在悄然发生着改变。无论怎么讲，鼻中隔手术的操作水平，还是有了长足进步。

　　手术步骤：0度鼻内镜下，于鼻中隔前部的左侧，或者右侧行切口，用剥离子分离鼻中隔黏软骨膜和黏骨膜，多选用带有吸引的剥离子，或者由助手帮助吸引。边吸引，边剥离，可以始终保持视野清晰。切口处继续切透软骨，进入对侧，同法分离对侧的黏软骨膜和黏骨膜。用剪刀或血管钳，首先切除鼻中隔软骨，而后，用咬骨钳切除后部骨性偏曲。同样，较为平直的中隔软骨修整后，可以回纳鼻中隔内。

　　优点：1、由于鼻内镜可以进入鼻中隔内，处理鼻中隔后部偏曲，相对于前部偏曲，反倒更为得心应手。2、鼻内镜下不仅可以同期处理鼻窦病变，而且，对于影响鼻窦开放的高位偏曲，有了更新的认识和更多的重视。从而迈出了鼻中隔偏曲综合治疗的第一步，并由此逐步形成了多架构同期协调处理的治疗理念。当然，这些都还是后话。在此治疗阶段，这些理念尚未完全形成。

　　存在问题：1、随着高位偏曲需要矫正的被重视，病例数不断增加，以及后位偏曲更为方便的处理，鼻中隔黏膜下切除术所存在的鼻梁塌陷，拍击样中隔，鼻中隔穿孔的危险性，更是有增无减。2、随着鼻窦开放术的广泛开展，18岁以下的鼻中隔偏曲需要同期处理的病例数，同样有了大幅度增加，黏膜下切除术在年龄方面的局限性，成了制约手术开展的重要因素。3、单手操作的局限性，如果没有同步吸引，内镜极易被血染。即便有了同步吸引，内镜血染的几率依然很高，洗镜器的不断改进和有效使用，也成了制约手术一气呵成的重要因素。

　　手术器械：1、0度鼻内镜及冷光源系统，配备电视监视系统非常有必要。2、吸引剥离器。3、咬骨钳，持针器，直、弯血管钳，7号刀柄。不再需要的器械包括：环切刀，骨锤，骨凿，固定长鼻镜。

　　一段三级：鼻内镜下鼻中隔成形术

　　自上世纪80年代，鼻内镜外科技术创立以来，鼻内镜下中隔手术以其视野清晰，操作灵活，适用性强等诸多优点，得到了广泛开展。但由于技术水平的限制，更多情况下仍然采用黏膜下切除术或/和矫正术。而对于18岁以下鼻中隔偏曲，则应常规选择鼻中隔成形术，而不是切除范围广泛的黏膜下切除术和矫正术。即便是对于18岁以上的成年人而言，鼻中隔成形术也可以有效降低鼻梁塌陷、中隔穿孔、拍击样中隔的危险性。

　　但是对于高位、后位、复杂性偏曲，对于骨质异常增厚的偏曲等等，原有的鼻中隔成形术，难以广泛适用。因此，即便同为鼻中隔成形术，其具体操作方式和指导思想，也存在很大差异。也就是说同样的一段三级，操作水平也不一样，但在目前，能够开展鼻内镜下鼻中隔成形术的医生，已经算是鼻中隔手术中的佼佼者了。

　　手术步骤

　　1、传统方式的鼻中隔成形术：鼻中隔前端切口，分离切口一侧黏软骨膜及黏骨膜，下至鼻底，上至鼻顶。分离鼻中隔软骨与筛骨垂直板及犁骨间连接，进入对侧。分离对侧筛骨垂直板骨膜、犁骨膜，向下至鼻底。鼻中隔上部保留三角形软骨与筛骨垂直板相连，防止中隔塌陷。将软骨推向对侧，并保留对侧黏软骨膜与软骨间连接。软骨部处理：根据偏曲类型对软骨进行相应的切割减张后推移居中。骨部处理：对筛骨垂直板及犁骨，从鼻中隔内部行骨折移位或片状凿除。

　　操作要点：1)只分离一侧的黏软骨膜，而不是两侧;2)自软骨与骨交界处分离，进入对侧，分离双侧黏骨膜;3)矫正偏曲主要是靠：软骨“切割减张”，骨部“骨折移位”。

　　存在问题：从理论上讲，软骨可以通过“切割减张”，骨部通过“骨折移位”，获得偏曲矫正，而事实上，遇有骨质较厚的偏曲，骨折移位则只能是一个美丽的童话故事，骨性偏曲只能切除，所谓的成形术，只是软骨的成形，而非真正意义上的鼻中隔骨与软骨的成形术。遇有高位鼻中隔偏曲，或不予处理，或冒险操作。遇有复杂性严重偏曲，或部分处理，或勉为其难。

　　既往，文献中有关鼻中隔成形术的报道，或偷换概念，不是真正意义上的成形术，或妙笔生花，没有实事求是的如实报道，或轻描淡写，避重就轻，只是报道实施成形术多少例，而没有详细描述成形术的具体操作步骤。或以偏概全，仅仅只是依据少数几例鼻中隔成形术的成功操作，衍生成一篇报道，使人错误地认为此种操作方式，可以适用于所有类型的鼻中隔偏曲。

　　2、改良鼻中隔成形术1型：常规鼻中隔前端凹陷侧切口，分离同侧中隔软骨与软骨膜间连接，下至鼻底，上至鼻顶。自切口处切透软骨进入对侧，同样分离对侧软骨与软骨膜间连接。继续向后分离两侧筛骨垂直板、犁骨与骨膜间连接。分离鼻中隔软骨与筛骨垂直板、犁骨间连结，形成中隔软骨顶端连接，左右两面分离，前、后、下三边游离。鼻中隔上部保留三角形软骨与筛骨垂直板间相连，防止中隔塌陷。软骨部处理：软骨整体偏曲，自身不弯，以顶端为轴，将软骨推移居中。软骨自身弯曲，根据弯曲类型，行相应的不间断切割减张后，同上将软骨推移居中。骨部处理：使用美国Xomed
XPS 2000 ENT动力切削系统配以前端带有剥离子的切削钻头，将较厚的筛骨垂直板及犁骨偏曲磨薄后，从鼻中隔内、外两个途径给予骨折移位。

　　要点点评：1)切口和剥离，与黏膜下切除术的操作步骤完全相同，所不同的是，切口选在凹陷侧，而非常规选在鼻中隔左侧。2)如同传统的成形术，仍然在软骨和筛骨垂直板、犁骨间连结处松解分离，对软骨和骨性偏曲，进行分别处理。3)所不同的是，软骨通过上部连接，而非保留一侧黏软骨膜，以保证其不脱落。骨性偏曲是通过磨除偏曲部分获得矫正，或磨薄后骨折移位获得矫正。

　　3、改良鼻中隔成形术2型：常规鼻中隔前端凹陷侧切口，分离同侧中隔软骨与软骨膜间连接，下至鼻底，上至鼻顶。自切口处切透软骨进入对侧，同样分离对侧软骨与软骨膜间连接。继续向后分离两侧筛骨垂直板、犁骨与骨膜间连接，充分暴露鼻中隔偏曲部分。使用美国Xomed
XPS 2000
ENT动力切削系统配以前端带有剥离子的切削钻头，从偏曲的凸起侧开始处理，对于弓形偏曲，可以直接将软骨及骨板磨薄，使其能够达到软骨的减张和骨板的骨折移位，推移居中的目的，对于局限性的凸起可以直接磨除。尽量保持鼻中隔软骨和后上筛骨垂直板间连接，只部分切除或磨除中隔软骨和犁骨间连接处的偏曲。此种操作方式，可以在简便手术操作和彻底矫正高位偏曲的同时，更多的保留骨及软骨，防止中隔塌陷。

　　要点点评：1)切口和剥离，与改良鼻中隔成形术1型完全相同，所不同的是，保留软骨和筛骨垂直板间连接，只分离软骨和犁骨间连结，对软骨和筛骨垂直板的骨性偏曲，进行一体处理。软骨和骨性偏曲，都使用动力系统将其磨除或/和磨薄。此举不仅可以尽量保留更多的骨及软骨，软骨更不容易脱落，而且不会导致鼻梁塌陷和变软。

　　缺点：需要特殊器械，需要操作娴熟，处理不到位，容易造成再次偏曲。