功能性子宫出血（又称功能失调性子宫出血，简称功血）

　　(一)定义

　　由于调节生殖的神经内分泌在释放或相互调控机制失常，引起异常的子宫出血，表现为月经量多、经期延长或不规则出血等，异常出血与全身及内外生殖器官的器质性病变无关。可发生在月经初潮至绝经前的任何年龄。

　　机体内部和外界许多因素，诸如精神过度紧张、恐惧、忧伤、环境和气候改变、以及某些全身性疾病，均可通过大脑皮层和中枢神经系统影响下丘脑-垂体-卵巢轴的相互调节。营养不良、贫血及代谢紊乱也可影响激素的合成、运转和对靶器官的效应而导致月经失调。某些内分泌腺(如甲状腺和肾上腺皮质)功能异常，也可导致月经失调，正确了解月经周期丘脑下-垂体前叶-卵巢轴各部位的生殖内分泌及其相互调控是理解功血的基础知识。

　　(二)分类

　　根据卵巢功能状态，功血可分为有排卵型(性)功血和无排卵型(性)功血两类;无排卵型功血又可分为青春期功血和更年期功血;有排卵型功血又可分为黄体功能不足(黄体发育不全)和子宫内膜不规则脱落(黄体萎缩不全)功血。

　　(三)各类功血的病因、病理及临床表现

　　1、无排卵性功能失调性子宫出血

　　(1)病因 是促性腺激素释放激素、促性腺激素和卵巢性激素在释出或平衡方面的暂时性变化所致。无排卵性功血主要发生在青春期和更年期妇女，但二者的发病机制不完全相同。在青春期，下丘脑性周期调节中枢和垂体的调节功能不够成熟，它们与卵巢内分泌之间尚未建立稳定的周期性调节和正负反馈作用。此时期垂体分泌FSH呈持续低水平，无LH高峰形成。因此，卵巢虽有成批的卵泡生长，却无排卵，卵泡发育到一定程度便发生退行性变，形成卵泡闭锁。而更年期妇女是由于卵巢功能逐渐衰退，卵泡近于耗尽，剩余卵泡又往往对垂体促性腺激素的反应性低下，导致雌激素分泌量减少及其对垂体的负反馈变弱，于是促性腺激素水平升高，往往FSH比LH升高更明显，但不能形成排卵前LH高峰，发生无排卵性功血。大多数无排卵性功血是雌激素撤退性出血或雌激素突破性出血。

　　雌激素撤退性出血：卵泡发育、产生雌激素，在单一雌激素持久刺激下，子宫内膜增生过度，由于大量雌激素对FSH的抑制(负反馈)、或若有一批卵泡发生闭锁，均可使雌激素水平突然下降，内膜因失去激素支持而剥脱出血，类似给予外源性雌激素后撤药所引起的撤退性出血。

　　雌激素突破出血有两种类型：雌激素水平长期低下，致使子宫内膜不能很好的修复，引起长时间持续间断少量出血;另一种情况是雌激素持续高水平，子宫内膜增生增厚，甚至可引起短期闭经，因无黄体酮对内膜的作用，内膜易发生突破性出血，出血量多，时间长。

　　(2)临床表现 无排卵性功血患者可有各种不同的临床表现。临床上最常见的症状是子宫不规则出血，特点是月经周期紊乱，经期长短不一，出血时多时少，甚至大量出血。有时先有数周或数月停经，然后发生长时间和量较多的出血或不规则出血。妇科盆腔检查未发现器质性病变，出血时子宫可较软，基础体温呈单相表现。出血量多可继发贫血。青春期和更年期功血多为无排卵型功血。

　　(3)子宫内膜病理改变 因雌激素水平高低和作用时间长短不同，内膜可有不同表现：

　　① 子宫内膜腺囊型增生过长：因体内雌激素水平持续升高所致，子宫内膜局部或全部增厚或可呈息肉样增生;腺体数目增多，腺腔囊型扩大，大小不一，腺上皮细胞为高柱状，增生可形成复层或假复层，无分泌表现。间质常出现水肿、坏死，伴少量出血和白细胞浸润。

　　② 子宫内膜腺瘤型增生过长：内膜腺体高度增生、数目明显增多，并形成腺体背靠背现象，使间质明显减少。腺上皮呈复层或假复层排列、或呈乳头状突入腺腔，细胞核大深染，出现核分裂。若腺瘤样增生严重，可发展为子宫内膜不典型增生过长，是癌前期病变，10％-15％可转化为子宫内膜癌。

　　③ 增生期(增殖期)子宫内膜：子宫内膜所见与正常月经周期中的增生期内膜无区别，只是在月经周期后半期、甚至在月经期，仍表现为增生期形态。

　　④ 萎缩型子宫内膜：子宫内膜萎缩菲薄，腺体少而小，腺管狭而直，腺上皮为单层立方形或低柱状细胞，间质少而致密。反映雌激素水平低下。

　　2、排卵型功能失调性子宫出血

　　较无排卵性功血少见，多发生于生育年龄妇女。患者虽然有排卵功能，但黄体功能异常。

　　常见有两种类型。①黄体功能不足(黄体发育不全 )，②子宫内膜不规则脱落(黄体萎缩不全)。

　　(1)黄体功能不全

　　①病因：黄体发育不全可因多种因素所致，神经内分泌调节功能紊乱，可导致卵泡期FSH缺乏，使卵泡发育缓慢，雌激素分泌减少;LH分泌异常、LH不足使排卵后黄体发育不全，孕激素分泌减少;LH/FSH比率异常也可造成性腺轴功能紊乱，使卵泡发育不良，排卵后黄体发育不全，即月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良。

　　②病理：子宫内膜的形态往往表现为腺体分泌不良，间质水肿不明显，也可观察到腺体与间质发育不同步的现象，或在内膜各个不同部位显示分泌反应不一致。有时黄体功能正常，但维持时间短。

　　③临床表现：排卵型功血一般仍有月经周期。也可表现为月经周期缩短，月经前淋漓出血，有时月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长，黄体期短。患者不易受孕或易在受孕后早期流产。

　　(2)子宫内膜不规则脱落(黄体萎缩不全)

　　① 病因：黄体一般生存14日后萎缩。子宫内膜不规则脱落是由于下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱，LH持续少量分泌，引起黄体萎缩过程延长，内膜持续受孕激素影响，导致子宫内膜不规则脱落。

　　②病理;正常月经周期第3-4日时，分泌性子宫内膜已全部脱落，代之以再生的增生性内膜。但在子宫内膜不规则脱落时，于月经第5-6日仍能呈现分泌反应的内膜。子宫内膜表现为混合型，既残留的分泌期内膜与出血坏死组织及新增生的内膜混杂共存。

　　③临床表现：多发生于生育年龄妇女。表现为经期延长，长达9-10日，且可出血量较多。或月经后有少量淋漓出血。

　　(四)诊断和鉴别诊断

　　1、应强调凡诊断功血之前，必须首先除外某些全身性或内外生殖器器质性病变所引起的不正常子宫出血。

　　2、应详细询问病史，进行体查及盆腔检查，有的放矢地选作辅助诊断检查。

　　3、根据病史、盆腔检查与辅助诊断检查、子宫内膜病理诊断结果等进行诊断和鉴别诊断。注意对疑点进行分析。并与妊娠有关的疾病和因使用性腺内分泌药或避孕药不当，导致子宫内膜异常出血鉴别。

　　4、对病情长、规范治疗效果不良的患者，应再考虑有无器质性病变的可能，尤其是宫腔内的小型病变。

　　5、诊断性刮宫兼有尽量减少出血、辅助诊断和治疗的作用。应将刮出内膜全部送病理检查，刮去异常的子宫内膜、对用性腺内分泌治疗能引起内膜产生同步性变化有利。已婚、病程长、出血多者都应进行诊断性刮宫。

　　(五)治疗

　　如何制定恰当的治疗方案是取得良好疗效的关键。

　　1、治疗原则：应考虑止血、调经、恢复健康和防止复发等方面。根据年龄不同、病情不同、子宫内膜病理检查结果和有无生育要求而因人而异。

　　青春期功血：止血、调经、促进丘脑下-垂体-卵巢功能轴周期性调节的建立及卵巢排卵。

　　更年期功血：止血、调经，近绝经期妇女行诱导闭经。

　　生育年龄功血：止血、调经、无排卵者促排卵，有生育要求者给予指导，以增加妊娠及减少流产的机会。调经选药偏重于考虑病人年龄和病情，比较年轻者用人工周期调经，有避孕要求者可用避孕药，近绝经前年龄者用人工合成孕激素。

　　2、治疗方法：

　　(1)一般治疗，包括止血药、宫缩药，贫血者给予补血药及酌情休息等。长期出血继发感染，应给抗生素。

　　(2)性激素药物治疗:性腺内分泌治疗是有效的治疗方法，但使用时应周密计划，制定合理方案，尽可能使用最低有效剂量，为尽快止血而大量用药时应及时合理调整剂量，治疗过程严密观察。避免因性激素应用不当而引起医源性出血。

　　此外要对各种功血的发病机制和所应用的性腺内分泌药物的药理作用有所了解，这样才能根据病情选用恰当的药。

　　① 出血量多时应尽快止血，除一般治疗外，可选用较大量性激素及剂量逐渐递减至维持量来治疗。

　　雌激止血的作用是使子宫内膜生长，覆盖创面，达到止血目的，适用于青春期功血和生育年龄功血。

　　孕激素止血的作用是在雌激素对子宫内膜作用的基础上，使内膜产生分泌期改变，停药后内膜能较完整脱落。又称“药物刮宫”，适用于青春期功血和生育年龄功血。停药后近期会有撤退性出血，不适用于已严重贫血者。

　　大量人工合成孕激素剂量递减的作用是使增殖增生的子宫内膜发生蜕膜样变，继而萎缩、停药后脱落。适用于更年期功血或近绝经前年龄的生育年龄功血。

　　单独应用男性内泌素只能减少出血，但止血效果不满意。

　　② 调整月经周期的目的是使患者能按月“来月经”。即发生撤药性出血。

　　青春期和生育年龄功血调经可用人工周期。

　　生育年龄功血有避孕要求者可用短效避孕药调经。

　　更年期功血用人工合成孕激素或男性内泌素调经。

　　无排卵、但有生育要求者，可用克罗米酚或在卵泡发育达到一定程度时给hCG(绒毛向生殖腺激素)剂量递增、模拟形成LH峰来刺激排卵。

　　黄体功能不全或黄体萎缩不全在月经后半周期给黄体酮治疗或给hCG刺激和维持黄体功能治疗。