颞浅动脉-大脑中动脉吻合术

　　【名称】 颞浅动脉-大脑中动脉吻合术(Superficial Temporal Artery-Middle Cerebral Artery )

　　【概述】 Anastomosis 1967年Yasargil首先成功地将颞浅动脉吻合于大脑中动脉以治疗脑缺血疾病。此后许多国家均开展了此手术，并衍生出多种方式的颅外-颅内动脉吻合术。

　　【适应证】 (1)颅外手术“不能达到”的颈内动脉闭塞或狭窄，并因侧支循环不足而有脑缺血症状者。所谓颅外手术“不能达到”是指在乳突与下颌角连线以上的病变(图1)。 (2)大脑中动脉狭窄或闭塞，因侧支循环不足而发生脑缺血症状者。(3)病变累及颈内动脉或大脑中动脉、需阻断这些动脉作为治疗者，如岩骨段和海绵窦段颈内动脉瘤、颈内动脉-海绵窦瘘、蝶骨嵴脑膜瘤等。在手术前行颞浅动脉-大脑中动脉吻合术(STA-MCA)，以提供一部分颈外动脉血液到颅内，防止发生脑缺血。4)弥漫性低灌注压综合征：由于颅外手术“不能达到”的多发性脑动脉狭窄或闭塞，引起智力减退、晕厥、共济失调、直立性脑缺血发作等症状者。(5)一侧颈内动脉狭窄，对侧颈内动脉闭塞，欲行狭窄侧的颈内动脉内膜切除术，为保证手术中暂时阻断血流不致发生脑缺血，可先行颞浅动脉-大脑中动脉吻合术。 综上所述，STA-MCA的手术适应证是多方面的(图2)。 图1　颅外手术“不能达到”的界线乳突至下颌角的连线以上 图2　颅外、颅内动脉吻合的手术适应证1-椎动脉狭窄;2-颅外手术不能及的颈内动脉病变;3-大脑中动脉狭窄;4-动静脉畸形;5-动脉瘤;6-大脑后动脉狭窄;7-基底动脉狭窄;8-颈内动脉闭塞

　　【禁忌证】 (1)高龄病人，有严重的全身性疾病，例如肺、心、肾、肝疾病，糖尿病等。 (2)已有严重而持久的神经功能障碍者。 (3)虽有颈内动脉或大脑中动脉狭窄或闭塞，但无神经症状，脑血流量(CBF)也正常，表示侧支循环充足者。(4)大脑中动脉供血区或内囊处有广泛脑梗死者，估计即使吻合术成功也难以改善症状者。

　　【术前准备】 (1)应进行充分的脑血管造影，包括双侧颈动脉造影和至少一侧的椎动脉造影，全面了解脑血管狭窄情况和侧支循环状态。 (2)CT扫描，确定脑梗死的存在与否和范围。(3)脑血流量测定。 (4)按常规准备头皮。 (5)给以预防性抗生素。

　　【麻醉与体位】 全身麻醉，术中监测动脉压，防止发生低血压，不使用脱水药物。病人仰卧位，头偏向对侧，头颅矢状面应与地面平行。

　　【术中注意要点】 (1)颞浅动脉为供血动脉，必须小心保护，分离时不可太靠近动脉：不可用镊子直接夹在动脉上。吻合处末端外膜不可剥去太多，以免动脉壁坏死，导致吻合口不通畅。(2)大脑中动脉为受血动脉，管径不可太细，应选管径>1.5mm的主干，<1mm者吻合口容易堵塞，使手术归于失败。 (3)颞浅动脉不可过长或过短，沿途不可压迫或扭转。(4)吻合技术必须训练有素，尽量减少吻合口的创伤。(1)切口：以外耳孔上6cm为中心，做马蹄形切口(图3)，或弧形切口(图4)，也可沿颞浅动脉走行做直切口。由于颞浅动脉被用以与大脑中动脉吻合，故做切口时要考虑到头皮的供血，以免发生头皮坏死。弧形切口虽然较大，但有侧支可向皮瓣边缘供血，发生头皮坏死的机会较少。头皮、帽状腱膜瓣向下方翻开。 (2)分离颞浅动脉：在手术显微镜下进行。在翻开的头皮帽状腱膜瓣的内面找到颞浅动脉的后支。将其仔细地从血管床中分离出来。为了避免损伤动脉，分离时要连同动脉周围一些软组织一起分离，便于保存动脉的滋养血管，也便于用镊子牵拉。分离中遇有小分支用双极电凝后切断，电凝时应距动脉稍远，避免伤及动脉;或用尼龙线结扎后切断。颞浅动脉应分离到足以无张力地达到耳上6cm为中心的骨窗内，近端用无损伤性动脉夹暂时夹住，断端用肝素盐水冲洗管腔。然后用湿以3％罂粟碱的棉片覆盖，防止干燥和动脉痉挛(3)开颅：在分离出的颞浅动脉后支的相应处切开颞肌，从颅骨上推开颞肌。以外耳孔上6cm为中心做直径为4cm的环钻开颅，或钻4个孔，做骨成形瓣开颅(图3、图4)。硬脑膜呈马蹄形或星形切开。骨窗的部位既是颞浅动脉后支经过之处，也是大脑中动脉的正常位置。二者相距很近，便于吻合。(4)分离动脉：切开外侧裂的蛛网膜，从中找到大脑中动脉，分离出长约10mm的一段，小分支双极电凝后切断，使动脉与脑皮质分开(图5)。在动脉与脑皮质之间垫入一条橡皮条(图6)。此时将颞浅动脉拉到此段大脑中动脉处，测定其长度，使其与大脑中动脉可以进行无张力的端-侧吻合。剪去过长的颞浅动脉，剥去动脉末端2～3mm的外膜，使其光滑整齐便于吻合。用无损伤微型动脉夹夹在分离出的大脑中动脉两端，用剃须刀片折断下来的锋利的刀刃在大脑中动脉壁上做切口，长2～3mm(图7)。用肝素盐水冲净管腔中的血块，准备吻合。 (5)吻合动脉：用9-0～11-0的单股尼龙线缝合，先在吻合口的两端缝合两针作为固定之用(图8)，然后在两针之间的中点前后壁各缝合一针，在相邻的两针之间各缝2～3针，一般在前后壁各缝6～8针即可(图9)。在结扎最后一针之前将颞浅动脉上的动脉夹放松一下，冲去管腔内的空气和血块，然后迅速结扎缝线。吻合完毕后，先除去大脑中动脉上远侧的一个动脉夹，再松开近侧的动脉夹，此时见动脉充盈，最后除去颞浅动脉上的动脉夹，见动脉更加饱满，并有搏动，表示吻合口通畅(图10)。如吻合口出血，可用棉片轻压片刻即可止血，漏血较多时可在破口处加缝一针。止血后用3％罂粟碱棉片覆盖吻合口及各动脉，以防止和解除痉挛。 (6)关颅：硬脑膜间断缝合，留下缺口供颞浅动脉宽松地通过。骨片复位，也要留缺口容动脉通过。肌肉缝合时同样要注意不要压迫或扭折颞浅动脉(图11)。动脉吻合后颞浅动脉的血液可灌注到大脑中动脉中(图12)。

　　【术后处理】 (1)维持血压，保持足够的灌注。(2)口服肠溶性阿司匹林0.6g，每日3次，潘生丁25～50mg，每日3次，以防止吻合口血小板凝集形成血栓。(3)术后行选择性颈外动脉造影，观察吻合口通畅情况。并做脑血流量测定，以了解灌注量是否增加。

　　【主要并发症】 (1)头皮边缘缺血坏死。 (2)硬脑膜下血肿、水瘤。 (3)吻合口处假性动脉瘤形成。
(4)因暂时阻断大脑中动脉，引起神经功能缺失。 (5)胃肠道出血。