逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复足跟部皮肤缺损

　　1、应用解剖

       腓肠神经属于皮神经，其营养血管除了供应神经本身外，向周围皮肤提供血供。近端起自腓肠动脉。至远端和腓动脉和胫后动脉的穿支形成丰富的吻合。为采用逆行皮瓣提供了解剖基础。

　　2、 皮瓣设计

　　线：以外踝和跟腱之间中点至胴窝中点的连线为轴线(即腓肠神经走向)，

　　点：踝上 5～7 cm处为轴点 。此多为腓肠神经的营养血管在踝上与腓动脉穿支形成穿支吻合部
，因此应将轴点改至有血流部位，并将轴线修改至轴点与胭窝下界中点之间的连线上 ，以保证皮瓣的血运。依所要修复的创面大小及蒂长度 ，在轴线两侧设计皮瓣。依创面形状及
大小在供区轴线上设计皮瓣。皮瓣大小 比创面尺寸放大约 10％～15％，皮瓣供区应位于小腿后侧近 、中段。最大可切取16cm×9cm、。

　　3、 皮瓣切取

　　使用气压止血带 ，不驱血或者部分驱血有利于辨认小隐静脉。采用逆行法切取皮瓣
，先切开皮瓣近端至深筋膜层，显露腓肠神经及其营养血管近端，再切开皮瓣两侧皮肤至深筋膜层 ，并结扎腓肠神经及其营养血管近端和小隐静脉 ，自深筋膜下向蒂部分离
，掀起皮瓣。注意固定不使筋膜和皮肤分离 。在皮瓣近蒂端切开皮瓣至旋转点之间的皮肤，于真皮下向两侧分离各约 2～3 cm宽后
，以腓肠内侧皮神经及其营养血管蒂为轴心 ，将其两侧 1.5-2 cm宽的皮下脂肪组织 和深筋膜保留于蒂部内 自深筋膜下分离至外踝上约 5～7 cm处皮瓣旋转点
，在旋转点附近观察吻合支位置 ，避免损伤。在小腿中上部，腓肠神经分为腓肠内侧及外侧皮神经 ，相距约 3 cm，其中腓肠内侧皮神经行于深筋膜深面
，皮瓣面积小时，腓肠外侧皮神经可不包含在皮瓣或蒂内，即形成了腓肠神经营养血管带筋膜蒂的逆行皮瓣 ，经开放隧道皮瓣转移到受区，供区创面直接缝合或植皮修复。

　　4、 手术要点、注意事项

　　(1)增加皮瓣筋膜蒂的宽度，不小于3～4 cm，因为踝关节周围有胫前 、后及腓动脉等3支动脉和伴行静脉分支相互交通构成踝关节周围血管网
，增加蒂部的宽度即增加了蒂部血管的数量 ，这样既保证了皮瓣的动脉血供 ，也利于其静脉回流。

　　(2)保证蒂部的宽松，行开放隧道并根据创面位置选择合适的旋转方向和旋转点，防止蒂的扭转。

　　(3)供区创面植皮打包及术后包扎时，要避免蒂部受压。

　　(4)防止蒂的牵张，适当将皮瓣筋膜蒂设计长一些 ，防止牵张危及皮瓣血供。

　　(5)保证蒂旋转点高度，防止过低损伤腓动脉穿支，影响血供。通过上述措施能够切取较大的逆行腓肠神经营养血管皮瓣 ，使该皮瓣的修复范围更大
，克服了以往认为该皮瓣不能切取较大而应用受限的问题。

　　(6)该皮瓣的旋转轴是外踝和跟腱中点和N窝中点连线。

　　(7)逆行皮瓣的旋转点不得低于外踝上5cm 。

　　术前仔细用龙胆紫标记旋转轴，旋转点，测量旋转点到伤口的距离，同时测量出皮瓣蒂的长度，和皮瓣的部位，大小，要比实际的缺损大0、5--1cm 。

　　(8)蒂部切取时，要带一些筋膜(2--3cm)，以防止损伤营养血管。采用明道转移更安全一些，一定不能使蒂部受压，必要时蒂部植皮。

　　(9)皮瓣切取时，要将皮肤和皮下及筋膜一并切取，并将筋膜和皮肤间断缝合，防止其分离。皮瓣的近端结扎切断小隐静脉和腓肠内侧皮神经。

　　5、 术前及术后处理

　　尽可能遵行血管外科的手术原则 ，术前2周戒烟。术后抬高患肢改善回流。患肢注意保暖防止小血管痉挛。术后3
周禁止下地活动及戒烟等均有利于皮瓣成活同。

　　6、 术后护理

　　(1)体位护理
患者术后患肢制动，抬高高于心脏20cm;禁止患肢垂放于床沿;足背及足底皮瓣转移取平卧位;内髁及外髁皮瓣转移取健侧卧位;足跟部皮瓣转移取侧俯卧位。

　　(2)皮瓣的护理
①血运观察：皮瓣转移后，皮瓣毛细血管充盈扩张，皮肤色泽与供区皮肤相比略显红，皮瓣轻度肿胀，毛细血管充盈反应迅速，时间为1～2秒，皮肤张力适中，可见皮纹。②皮温测定：皮温是评价毛细管床内血液循环好坏的指标之一。皮温测定要定时、定位，并与健肢固定部位皮温相对比，还要考虑室温、局部环境温度和皮瓣面积大小对皮温的影响，测量时先停照红外线2～3分钟。皮瓣血运情况及皮温测定，术后3天每1小时记录一次，手术2周后可停止。

　　(3)血管危象的观察及处理
血管危象多发生在术后6～72h，因此，应及时观察，早处理。①血管痉挛：寒冷、烟碱、疼痛可导致皮瓣血管痉挛。因此，术后应用烤灯照射局部保暖，温度25～30℃，持续10～14天;加强禁烟宣教，及时注射镇痛剂缓解疼痛;每6小时进行1次肌肉注射罂粟碱30mg以助扩张血管。②动脉危象：皮瓣颜色苍白或灰暗、皮瓣组织干瘪无张力、毛细管充盈时间迟缓或消失、皮瓣温度低于正常皮肤3℃以上、针刺出血缓慢、色暗红或无血液流出则为动脉危象。处理应首先查明原因，若由于血管蒂受压造成，应及时纠正体位解除压迫;若因血管蒂扭曲而导致血供不足，立即通知医生进行手术探查。③静脉危象：皮瓣颜色紫红、张力高、毛细血管充盈时间快、有散在水泡、针刺出血活跃、放血后颜色由暗红变为鲜红并出现局部性出血增多，则为静脉危象。护理应首先观察敷料包扎情况，若由于敷料包扎过紧造成，应立即松解过紧敷料，使肢体置于血管蒂松弛的体位;若皮瓣张力过大，应拆除部分远离蒂的皮瓣边缘缝合，采取滴血疗法，直到张力恢复正常;若皮缘周围出血量不多，且有自然止血的趋势，不影响循环者，可继续严密观察。

　　(4)供区的护理 在取皮区包扎的15天内，要观察敷料包扎有无松动、脱落，伤口敷料有无渗血、渗液的情况及有无异味等感染迹象，皮肤感觉是否正常。