目的　探讨垂体脓肿的临床特点及处理方法。方法　回顾性研究自1998年8月至2007年8月以来经病理确诊的6例垂体脓肿的临床特点及处理方法。结果　6例患者7次入院，1例术前误诊为垂体瘤，2人次高度怀疑，4人次术前明确诊断，6例均行单鼻孔垂体脓肿切除术，其中3例应用鼻内窥镜，随访6个月~2年无复发。结论　术前明确诊断，积极手术治疗是治疗垂体脓肿的关键，鼻内窥镜应用前景广泛。

　　垂体脓肿(pituitaryabscess,PA)临床上非常少见，约占鞍区肿瘤的0.3％～0.5％1,术前诊断困难。本文回顾性分析1998年8月至2007年8月以来经病理确诊的6例垂体脓肿,探讨垂体脓肿的临床特征、诊断和手术治疗方法。

　　资料和方法

　　一、一般资料

　　1998年8月至2007年8月期间共收治经病理确诊的6例垂体脓肿，其中男2例，女4例，年龄15～60岁，平均34.5岁。病程半月～5年(见附表1)。

　　二、临床表现

　　4例患者术前有发热，最高39℃，最低38.5℃，病史为半月～4月，1例有明确蝶窦感染史，已经外院确诊，其余3例没有明确感染史，而仅以发热为起始症状，并伴有不同程度的头痛、乏力、恶心、呕吐，其中1例以发热头痛于神经内科保守治疗后出院3月后再次以发热并伴多饮多尿视野缺损入神经外科，1例除发热外尚伴有月经不调;2例以视力下降为主要症状，病史分别为1年、5年。

　　三、影像学表现

　　6例患者均行MRI检查。3例表现为垂体增大，呈等T1等T2信号，边界清楚，内部信号均匀，未见明显强化;2例表现为典型的环形强化，其中1例呈等T1等T2均匀信号，另一例信号不均匀(见附图1);一例表现为短T1长T2，轮廓清晰，不规则，强化明显。

　　附图1：病例3的MRI片

　　垂体增大，垂体内信号不均匀，环形强化明显(蝶窦内不规则环形强化为蝶窦感染粘膜增厚)

　　四、手术治疗

　　6例均行经单鼻孔垂体脓肿切除术，早期的3例应用显微镜，近期的3例采用鼻内窥镜直视下手术治疗，确诊或高度怀疑者尽早施术，围手术期即应用抗生素，效果良好。其中1例以发热头痛于神经内科保守治疗后出院3月后再次以发热并伴多饮多尿视野缺损入神经外科行手术治疗。4例鞍底骨质变薄，硬膜张力高，1例骨质及硬膜破坏，脓液流入蝶窦，导致蝶窦粘膜增厚。切开硬膜前硬膜完整的5例均行穿刺抽吸，3例抽出黄白色脓液。2例未完全形成脓肿腔，切开鞍底硬膜后，可见灰白色质软之坏死组织与少量脓液混杂，血运不丰富。术中取脓液或坏死组织送细菌培养，仔细清除脓液及脓腔，有蝶窦炎症者清除蝶窦粘膜及部分坏死骨质，生理盐水、3％过氧化氢溶液、庆大霉素溶液反复冲洗，庆大霉素溶液浸泡之明胶海绵填塞鞍内及蝶窦，3例应用凡士林纱条填塞鼻腔，最近的3例应用鼻内窥镜手术者鼻腔未予填塞。术后继用抗生素14天。培养发现致病菌者3例，其中金黄色葡萄球菌2例，草绿色链球菌1例，余3例未培养出致病菌。

　　结果

　　随访6个月～2年无复发。以发热为主诉的4例症状消失，2例视力下降患者，病史长者(5年)缓解不明显，另1例(1年)视力明显改善;1例多饮多尿者尿量仍稍多，但明显减少，1例月经不调患者术后3个月后月经恢复正常。

　　讨论

　　一、病因：

　　垂体脓肿临床很少见，其形成的原因仍然不明。相关文献报道其病因可分为原发性和继发性两类2:

　　①原发性:为血源性或邻近结构炎性病变的扩散,如脑膜炎、化脓性蝶窦炎、海绵窦血栓性静脉炎等;

　　②继发性:常常继发于鞍区病变如垂体腺瘤、颅咽管瘤、Rathke囊肿等,甚至继发于垂体瘤切除术后,相当一部分找不到感染灶3。垂体脓肿致病菌谱较广,与颅内其他部位脓肿相同,包括G+球菌、G-球菌、厌氧菌,真菌及酵母菌也有发现,其中G+球菌最为常见4、5。本组病例培养发现致病菌者3例，其中金黄色葡萄球菌2例，草绿色链球菌1例。余3例未培养出致病菌，可能与术前抗生素应用及培养条件不完善有关，这也与相关文献报道相符6。

　　二、诊断：

　　由于病变部位特殊,术前确诊困难而常致误诊。本组6例，术前误诊为垂体腺瘤1例，高度怀疑2例。分析其诊断困难的原因主要是由于:

　　(1)发病率低。本组9年间经手术证实者仅为6例，所以临床工作者缺乏对本病的警惕与认识。

　　(2)症状缺乏明显的特异性。本组6例中无明显发热症状的为2例，其中1例误诊者仅表现为视力下降。

　　(3)影像表现典型者少见。曾有误诊为垂体卒中的报道7。多数者仅表现为垂体增大，MRI信号变化多端，少数者类似囊性变的垂体瘤或颅咽管瘤，增加了诊断的难度。分析本组病例并参考各家报道7，笔者认为出现以下情况时应当高度怀疑垂体脓肿：

　　(1)有反复发热史伴或不伴邻近部位感染史者，尤其是成人鞍区囊性肿瘤者。

　　(2)怀疑的或确诊的垂体瘤合并明显的尿崩症状者。

　　(3)CT显示鞍内或鞍上有环状增强之低或略低密度的类圆形占位病变,边界较清楚。MRI显示为垂体腺增大，边界清晰的短T1，长T2均匀信号肿物，或长T1、长T2信号和等T1、长T2信号,典型环行强化。

　　(4)PA因破坏和压迫垂体组织,可致垂体功能减低,激素浓度下降,而垂体有功能腺瘤多分泌各种垂体激素,激素浓度升高,故发病时内分泌检查可作为鉴别点之一。

　　(5)细菌性脑膜炎尤其化脓性脑膜炎与怀疑的或确诊的垂体瘤并存。

　　(6)既往颅底骨折伴CSF鼻漏,伴有视交叉综合症或内分泌功能障碍者。

　　(7)影像提示鞍底广泛破坏、蝶窦内有渗出尤其是蝶窦黏膜被增强，且合并鞍区较小病变者。

　　三、手术治疗：

　　早期诊断、及早手术和恰当的抗生素治疗是治疗垂体脓肿的关键，本组6例均经手术治疗。目前经蝶手术受到大多数学者的推崇8，我们在此基础上开展了经鼻内窥镜单鼻孔垂体脓肿切除术。综合各家报道9,并结合自己的经验，我们认为本手术需注意以下几点：

　　(1)明确诊断或高度怀疑时应尽早手术

　　(2)术前围手术期应用抗生素

　　(3)术中打开硬膜之前要穿刺抽吸，进一步明确诊断

　　(4)硬膜开口尽量大，便于引流及切除囊壁

　　(5)尽量完全切除脓肿壁

　　(6)避免损伤鞍隔，引起脑脊液漏和颅内感染

　　(7)合并蝶窦感染时，尽量彻底清除蝶窦粘膜及受侵骨质

　　(8)过氧化氢、抗生素、生理盐水反复冲洗术区

　　(9)鞍内及蝶窦内填塞抗生素溶液浸润之明胶海绵(

　　10)术后继用抗生素。有的学者主张应用3～4周10，我们一般掌握在2周左右，效果良好。若能检出致病菌及敏感抗生素，可选用之。

　　(11)因患者多有内分泌功能低下，术后可常规应用少量激素。我们认为相对于传统的显微镜，鼻内窥镜具有照明好，直视，无死角，术后无须填塞等优点，其前景广阔，但它也对术者双手的协调能力提出了更高要求。

　　四、术后并发症：

　　国内陶蔚等11报道42.2％术后出现低钠血症，张民生等12报道发现垂体脓肿术后再发垂体腺瘤，本组以发热为主诉的4例症状消失，2例视力下降患者，病史长者(5年)缓解不明显，另1例(1年)视力明显改善，1例多饮多尿者尿量仍稍多，但明显减少，1例月经不调患者术后3个月后月经恢复正常，随访6个月～2年无复发，未发生明显并发症，可能与病例少及随访时间短有关。

　　文献报告鞍区大的肿瘤合并未治疗垂体脓肿的死亡率高达50％，合并脑膜炎垂体脓肿的死亡率为45％12，因此早期诊断、及时手术和合理的抗生素治疗是提高垂体脓肿预后的关键，而鼻内窥镜应用前景广泛，值得推广。