钙拮抗剂

　　钙拮抗剂是指在细胞水平上选择性地阻断钙离子经细胞膜进入细胞内，从而减少细胞内钙离子浓度的一类药物。它主要作用于心脏和血管。目前，钙拮抗剂按照其作用特点和持续时间又可分为三代：

　　第一代钙拮抗剂为短效制剂，其代表药物有硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓等，在现阶段仍是国内最常用的降压药。这类制剂每日需多次服药，一天内可引起血压的很大波动，可引起反射性交感神经兴奋，导致心肌耗氧增加，容易诱发心律失常，不能有效降低心脑血管病的发病率和死亡率。

　　第二代钙拮抗剂为中效制剂，分为两个亚类，A类基本上为第一代钙拮抗剂的缓释、控释制剂，是近10余年来开发的新剂型，其代表药物有硝苯地平控释片、非洛地平缓释片、硝苯地平缓释片等。这些药每日服用1～2次，24小时降压作用平稳，可避免晨起高血压，有利于降低脑血管病的发生率，而且服药后头痛、面红、心悸等副作用也明显减少。B类则为新的化合物，其代表药物有尼群地平、尼莫地平、尼索地平等。

　　第三代钙拮抗剂为长效制剂，包括氨氯地平（络活喜）、拉西地平等。研究发现，长效钙拮抗剂作为基本降压药物，可用于伴有缺血性心脏病的高血压病患者。现在，越来越多的患者开始使用长效钙拮抗剂进行降压治疗。

　　治疗高血压

　　轻、中度高血压是钙拮抗剂最常用的适应症。在我国，高血压的主要并发症是卒中，而不是心肌梗死，故推荐钙拮抗剂作为治疗老年高血压一线用药。钙拮抗剂的最大优点为副作用轻微，长期服用无耐药性。长效钙拮抗剂降压作用稳定、持久，疗效显著，有利于心、肾、脑等器官的保护，可以明显降低心脑血管疾病的发生率。对糖尿病肾病患者，长效钙拮抗剂与血管紧张素转换酶抑制剂联合应用，具有更好的肾脏保护作用。航天中心医院心血管内科王斌

　　不过，短效钙拮抗剂，如硝苯地平也有使用价值。对于短时间内需要迅速降低血压的患者，舌下含化或口服硝苯地平片，仍然是简便而有效的降压手段。应该注意的是，少数患者含化硝苯地平后，出现较明显的心跳加快、面色潮红，血压不但没有下降反而升高的情况，这时应迅速到医院就诊，防止发生意外。

　　治疗冠心病

　　钙拮抗剂是治疗冠心病的常用药物。但是，并非对各种冠心病都适合。目前，钙拮抗剂主要用于变异性心绞痛、冠心病合并高血压和多数劳累型心绞痛患者；它不适合不稳定型心绞痛和心肌梗死的治疗。　　变异性心绞痛表现为心绞痛发作时间长，发作时患者胸痛症状重，持续时间一般较劳累型心绞痛长，发作多在安静时，尤其是凌晨。其心绞痛的发生主要与冠状动脉痉挛有关。因此这类患者主要采用药物治疗，而不主张进行介入治疗（包括置入冠脉支架）。钙拮抗剂可使冠状动脉扩张并解除痉挛，增加冠脉血流，故对变异型心绞痛是首选药物。短效制剂硝苯地平对缓解冠状动脉痉挛更有明显效果，被列为变异性心绞痛治疗的首选药物。如果效果不好，可以加用第二种钙拮抗剂，或其他药物（如a受体阻滞剂）。

　　劳累型心绞痛是指患者在劳累或情绪激动的情况下发生的心绞痛。一些研究显示，氨氯地平用于治疗稳定型心绞痛具有良好效果。尽管如此，劳累型心绞痛患者首选β受体阻滞剂（如倍他乐克、阿替洛尔），效果不好时再选用或加用钙拮抗剂。如果合并高血压，或有β受体阻滞剂的相对禁忌症时，可首选钙拮抗剂。

　　对于无症状性心肌缺血发作，钙拮抗剂均不如β受体阻滞剂有效。因此，钙拮抗剂也应作为二线药物。但对β受体阻滞剂有使用禁忌时，钙拮抗剂可作为首选药物。

　　急性心肌梗死和不稳定型心绞痛统称为急性冠脉综合征，其发病主要与冠状动脉斑块不稳定、破裂并发血栓形成有关。目前，不主张将钙拮抗剂用于急性冠脉综合征患者。短效硝苯地平可增加不稳定型心绞痛患者心肌梗死的发生率和死亡率。新近一系列临床研究显示，硝苯地平可增加心肌梗死患者的死亡率；维拉帕米对心肌梗死也无有益的治疗作用，应避免使用。但是，对于可以减慢心率的硫氮卓酮和维拉帕米（异搏定），则可以有选择地用于治疗急性心肌梗死。

　　治疗肥厚型心肌病

　　肥厚型心肌病是指在没有引起心肌肥厚原因（如高血压、长时间大负荷的运动）的情况下，发生的非对称性心肌肥厚。这种疾病在一般患者具有遗传性。因此，一旦发现，应尽早对家族进行全面的检查。

　　维拉帕米是治疗肥厚型心肌病应用最多的药物。维拉帕米可改善无使用禁忌症的肥厚型心肌病患者的多项指标。短效硝苯地平是否用于肥厚型心肌病的治疗仍有争议，目前，主张与β受体阻滞剂合用，或用于有维拉帕米禁忌的肥厚型心肌病患者。

　　治疗心功能不全

　　由于缺乏钙拮抗剂治疗心力衰竭的有效证据，该类药物不推荐用于心力衰竭的治疗。考虑用药的安全性，即使用于治疗此类患者的高血压或心绞痛，也应避免使用大多数的钙拮抗剂。只有长效制剂氨氯地平和非洛地平有临床试验显示长期用药安全，但也不能提高患者的生存率。

　　治疗心律失常

　　钙拮抗剂治疗阵发性心动过速效果最好，包括窦性心动过速、室上性心动过速、特发性室速。用于房颤和心房扑动也有较好效果。对于高血压病合并的快速型心律失常，钙拮抗剂更适合。常用药物中以维拉帕米效果最好，硫氮卓酮次之，硝苯地平类基本无效。

　　治疗脑血管病　　钙拮抗剂在脑血管病中主要用于降压、治疗和预防卒中、直接扩张脑血管改善脑缺血。近年来的研究发现，降压治疗在降低脑卒中方面的益处显著大于降低心肌梗死的益处。但是，对于在卒中发作急性期，钙拮抗剂作为神经保护剂的临床有效性尚未得到证实。

　　治疗动脉粥样硬化

　　Ca2＋参与动脉粥样硬化形成的全部过程，因此从理论上讲，钙拮抗剂对动脉粥样硬化形成和发展可能会有一定的阻碍作用。新近的一项国际临床研究也证明，钙拮抗剂有抗动脉粥样硬化的作用。但是，也有一些研究显示，钙拮抗剂对动脉粥样硬化进程没有明显的影响。关于钙拮抗剂用于动脉粥样硬化的治疗，尚需更多的证据支持。因此，目前临床上还不能用钙拮抗剂对抗动脉粥样硬化。