下肢深静脉血栓是指血液在下肢深静脉腔内不正常的凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。

　　(一)疾病特点：

　　1、本病可有诱因，尤其是长期卧床病人、肢体创伤、大手术后病人(常见的有腹盆部手术、关节置换术、脊椎手术)、血液高凝状态(长期口服避孕药、恶性肿瘤、肾病综合征、妊娠期)、患肢有静脉穿刺、静脉置管或输刺激性药物者。髂静脉压迫综合症(cockette综合症)。

　　2、主要表现为一侧肢体突然疼痛、肿胀、浅静脉扩张，尤以左侧多见，有时可伴有全身症状，如发热、脉快、WBC升高。病情严重者，患肢高度肿胀，疼痛，并可出现股青肿，即广泛深静脉血栓形成导致动脉强烈痉挛，临床上表现为在肢体肿胀的基础上出现患肢剧烈疼痛，皮温下降，皮肤呈暗紫色，患肢动脉搏动减弱或消失。全身反应明显，甚至可出现休克及肢体静脉性坏疽而需截肢。

　　3、如血栓脱落，可形成肺栓塞，出现咳嗽、胸痛、呼吸困难、咯血，严重时发生紫绀、休克、甚至猝死。此为本病的严重并发症，需高度重视积极预防。

　　4、后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。

　　5、DVT包括下肢和上肢深静脉血栓形成，临床主要为下肢深静脉血栓形成，两个部位血栓形成临床表现和治疗原则基本相同。

　　(二)分型：

　　1、周围型：又称为小腿肌肉静脉丛血栓形成。此类患者临床表现可不明显，可仅有患肢轻度肿胀，小腿轻度疼痛，Homans征可呈阳性。(即直腿伸踝试验：检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。)

　　2、中央型：也称髂股静脉血栓形成。患肢肿胀沉重感明显，也可有患肢轻度疼痛。此型血栓脱落造成肺栓塞的风险较高，需注意预防。

　　3、混合型：全下肢深静脉包括小腿肌肉静脉丛均有血栓形成。如为周围型发展所致，则前期表现较轻，而后突然肿胀。如为中央型扩展所致，则临床表现与中央型不易鉴别。

　　(三)下肢深静脉血栓的早期诊断及重要性

　　静脉血栓就像水泥，及早可以冲洗掉，但是一旦结成凝块就无法溶解。这个比喻虽然不甚恰当，但是静脉血栓在形成数十小时之后就开始部分机化却是事实。机化的静脉血栓就很难用溶栓的方法去解决。手术取栓也很不适合，由于机化的血栓紧粘在静脉管壁上，强行取栓会导致静脉壁损伤造成更大范围的血栓形成。因此，早期诊断非常重要。

　　(四)如何早期诊断下肢深静脉血栓

　　虽然早期深静脉血栓形成没有明显的症状，但是对于有经验的医生来说，还是可以通过仔细的体检发现一些蛛丝马迹的。比如，挤压小腿肚子时深部出现疼痛往往提示小腿静脉血栓形成(医学上称为Homan征)。这是因为静脉血栓形成时周围组织无菌性炎症的缘故，同样道理，大腿根部压痛往往提示股静脉血栓形成。当然，一旦有怀疑深静脉血栓，就尽早检测血液D2聚体。彩色多普勒超声检查可直接观察静脉直径及腔内情况，可了解血栓的大小及其所在部位，以明确诊断。这样，大部分的深静脉血栓病例就可以得到早期诊断。

　　(五)下肢深静脉血栓的治疗方式及适应症：

　　1、卧床休息和抬高患肢：卧床休息1～2周，避免活动和用力排便，避免挤压按摩血栓形成部位，以免引起血栓脱落。患肢抬高使下肢高于心脏平面，可改善静脉回流，减轻水肿和疼痛。开始下床活动时，需穿弹力袜或用弹力绷带。

　　2、抗凝治疗：抗凝治疗是通过药物降低或消除血液的凝固性来治疗深静脉血栓形成(DvT)的一种重要方法。它并不能溶解已形成的血栓，但可以通过延长凝血时间来预防血栓的滋长、繁衍和再发，有利于血栓的自体溶解，促使血栓形成静脉较迅速地再管化。它是目前公认的治疗DvT和防治肺动脉栓塞(PE)的方法，临床多选择低分子肝素和华法林。

　　低分子肝素(常用的为速碧林或克赛)治疗期间无需常规监测凝血。疗程一般为7-10天，也可长至一个月以上。

　　华法林：

　　1、调整华法林的剂量要以参考INR指标，以TNR维持在2.0~3.0为最佳。

　　2、开始给予一片(国产制剂2.5mg或进口制剂3mg)，PO，QD。服药后第三天始每日监测INR，在开始应用华法林第1周内测定4次INR，此后每2～3d测定1次，直至达到稳定INR。INR稳定后的第1个月内每周测定1次INR，此后可改为每月测定1次。

　　3、剂量调整以每次1/4片为妥，避免大减大增。

　　4、影响华法林的因素较多，个体差异大，如患者健康状况改变、罹患其他疾病、新服用影响华法林代谢的药物、饮食结构改变(如富含Vit 
K的绿色蔬菜所占比例减少或增加)，尽量至少每两周检查INR。

　　5、疗程：抗凝疗程依病情而定。若为继发性血栓形成和初发周围性DVT，在诱因去除后口服3月即可。而以下为长期抗凝指针：初发中央型DVT，复发性DVT，合并肿瘤，排除抗凝禁忌症后无限期抗凝治疗。

　　6、长期服用监测：一般要求仍为一月一次，但对于监测困难患者，又需要长期抗凝时，可在正规治疗三月后，给予小剂量华法林(目标值INR1.5-1.9)，而优于停药。

　　7、服药说明：治疗期间任何时候发生泌尿道、消化道出血、牙龈出血、创伤部位、穿刺部位出血不止时，应及时停药并复查INR。

　　8、使用华法林的品牌不要轻易更变。因为每家产品的药效不同。

　　3、溶栓治疗：

　　常用的外周静脉给药方式到达局部血栓的量有限，而且全身出血并发症的发生几率会增高。我科采用通过患肢远端浅静脉给药，如患侧足背静脉，使药物直接达到血栓部位，增加局部的药物浓度，溶栓效果要优于外周静脉给药方式。近年我科采用介入微创技术，经小隐静脉置管溶栓和通过对侧股静脉插管溶栓治疗下肢深静脉血栓，取得了良好的效果。介入微创技术将溶栓导管经小隐静脉顺行插入病变血管，或经对侧股静脉穿刺插管置入病变血管溶栓，增加了溶栓药物与血栓的接触面积，缩短了溶栓药物到达血栓部位的时间，从而大大提高了病变部位局部的溶栓药物浓度，使高浓度溶栓药物在最短时间内达到最佳的溶栓效果，并降低了全身出血并发症的发生，不损伤静脉瓣膜，最大限度地保全了深静脉瓣膜的正常功能。此方法最大的优点是微创，顺血流方向不损伤静脉瓣膜。

　　为防止血栓脱落导致肺栓塞的发生，导管溶栓前需常规放置下腔静脉滤器。术后配合穿弹力袜、抗凝、驱聚等治疗。

　　4、支架复通成形术：

　　左髂静脉受压综合征(cockette综合症)目前已成为血管外科的常见病，目前有许多学者在治疗急性下肢深静脉血栓过程中发现多数患者髂静脉狭窄大于60％或闭塞，所以认为髂静脉病变在下肢深静脉血栓的发病中起着重要作用。我科利用介入技术，可进行静脉造影明确诊断，可将一根很细的导丝于左髂静脉狭窄部位打出一个小的通道，并进行扩张，然后用支架把它撑开。髂静脉支架置入对于髂静脉狭窄或闭塞的治疗来说是一种安全有效并能保持长期通畅的方法，术后效果是不错的。也可以用介入技术将导丝把血栓打出一个小的通道，然后用支架把它撑开。打通血栓后慢慢把支架放开，支架膨胀后就会挤压血栓，从而消除了堵塞，恢复血流。缓解由于血栓阻塞静脉，静脉血液回流障碍，肢体出现的肿胀、疼痛、活动受限。

　　5、静脉血栓取除术：

　　其适应症为：中央型血栓，急性血栓形成病程小于7天，全身一般状况好，预期寿命大于一年，排除禁忌症。尤其是溶栓无效，发生股青肿者应积极取栓。可切开静脉壁直接取栓，现多用Fogarty带囊导管取栓，手术简便。如在取栓前能放置下腔静脉滤器，则能减少发生肺栓塞的危险。

　　6、下腔静脉滤器置入：

　　下肢深静脉血栓为临床常见病，血栓脱落可产生肺动脉栓塞(PE)，大的血栓脱落可导致肺动脉主要分支阻塞而危及生命。植入下腔静脉滤器把可能脱落的血栓用滤器阻止在下腔静脉内，可有效地预防肺动脉栓塞这个严重的并发症。已被证明是一种安全、有效的预防措施。近20年来下腔静脉滤器在国内外得到了普遍应用，美国每年植入滤器约(3～4)万个。

　　目前普遍认同的下腔静脉滤器植入的手术指征为:①DVT形成或PE抗凝治疗有禁忌者;②尽管施以足量抗凝药仍然出现PE再发者;③DVT形成或PE抗凝治疗过程中因出血并发症需终止抗凝者;④其他的下腔静脉阻断手术失败，PE再发者;⑤髂、股静脉或下腔静脉内存在大量血栓者;⑥下肢DVT伴有PE的高危人群。预防性使用下腔静脉滤器的比例逐年增高，主要用在严重肢体创伤、妊娠并DVT或PE、下肢DVT形成病人在外科取栓或介入溶栓治疗前。

　　滤器有临时滤器和永久滤器之分，非永久滤器放置时间依据各型滤器而不同，可以达到3―6周，最长达12周，对于存在进行性或永久性血栓形成风险的患者，具有长期或永久性抗凝治疗禁忌症的患者是永久滤器的指征。

　　腔静脉滤器置入术操作简单，疗效确切，并发症少，创伤小，是运用介入微创技术，局麻下于腹股沟穿刺，用细导丝将滤器置入，无痛苦，术后只留针眼痕迹。我科已熟练掌握滤器置入及临时滤器回收技术。已有效的为近百名下肢深静脉血栓患者避免了发生致命肺动脉栓塞(PE)风险。这一技术的应用，为我科介入碎栓、药物溶栓、支架复通成形术提供了强有力地支持。使深静脉血栓得到更加有效的理想治疗。

　　(六)下肢深静脉血栓形成后综合症的治疗

　　到后期，静脉内血栓机化、再通，病变静脉呈缩窄、扩张、迂曲状，静脉瓣膜被破坏，深静脉血液向浅静脉倒流，使下肢浅静脉淤血，静脉压升高，组织缺氧，最终出现下肢深静脉血栓形成后综合症(Deep 
Vein Thrombosis Syndrom，PTS)，其主要临床表现为反复下肢肿胀、静脉曲张、皮肤色素沉着、湿疹样皮炎、继发感染和下肢慢性静脉性溃疡。临床上治疗困难，有的患肢长期处于病废状态，严重影响患者的生活质量。

　　治疗临床上主要有：

　　(1)压力治疗;压力治疗效果要优于药物治疗。

　　下肢深静脉压力梯度变化是从上至下逐步增加的，而压力治疗就是通过消除这种压力而达到治疗目的。常用的压力治疗方法分为：

　　(1)间歇性充气泵压迫治疗;

　　(2)带压力梯度的弹力袜。间歇性充气泵压迫治疗的效果要优于弹力袜。

　　(2)药物治疗。严格意义来讲，医学上还没有治疗深静脉血栓后遗症的有效药物。但是，在采用压力治疗的同时，辅助用些药，可以增加治疗的效果。一般临床采用的药物有：爱脉朗、消脱止、迈之灵、中医中药等。其中以爱脉朗效果最好，服用最方便，价格最为便宜，为国际临床指南推荐用药。但是，单纯用药物的治疗效果并不好，一定要配合压力治疗。

　　我科近年制定的治疗方案具有快速减轻水肿，预防下肢溃疡，加快深静脉血栓再通的优点。具体方案如下：(1)每天间歇性充气泵压迫治疗两次，每次15分钟以上;

　　(2)气泵压迫治疗后穿戴压力中级以上的弹力袜;

　　(3)口服爱脉朗一天一次，每次两片。

　　(4)有急性血栓形成的病人需要使用肝素和华发令，行抗凝治疗。每6个月复查深静脉B超了解再通情况，一年后复查髂静脉CT。