目前，无论国内还是国外均一致认为，手术是治疗甲状旁腺功能亢进最有效的方法。笔者认为，对于术前定位准确的一般性甲状旁腺手术的技术要点，大多数临床医师都已经掌握;

　　但对于术中甲状旁腺发现困难者的手术治疗，还存在认识和技术上的盲点。除此之外，在复发性甲状旁腺疾病或甲状腺疾病的再次手术治疗中，对于甲状旁腺的保留或切除也存在很大的困难。因此，随着医学技术的发展，甲状旁腺疾病的检出率的增加，作为临床医生只要掌握了困难甲状旁腺手术的技术要点，就能为更多的甲状旁腺疾病患者解除病痛。

　　1、术中甲状旁腺发现困难的手术技术要点

　　1.1、甲状旁腺疾病的诊断和定位对于甲状旁腺疾病，根据典型的临床表现、症状、体征和辅助检查，应该不难做出明确诊断，如果结合B
超、CT等检查进行术前定位，手术过程中会较顺利地发现并切除病灶。甲状旁腺未发生病变时，超声或CT等检查是很难发现甲状旁腺的。但是，一但甲状旁腺发生病变、异常增大时，上述影像学检查的敏感度可达72％
～ 85％ 。近几年来，公认B超是最常用的甲状旁腺术前定位的检查方法。对患有甲状旁腺功能亢进的患者进行术前甲状旁腺定位检查时，高分辨率B
超具有很高的敏感度。对于异位于食管后、纵隔、颈动脉鞘或其他部位的腺体，超声检查的敏感度可达70％ ～92.5％，

　　但对于只有轻微增大的腺体却很难或不可能发现。对于B 超不能明确的甲状旁腺腺瘤，
99Tcm-甲氧基异丁基异腈(MIBI)显像可作为一种补充检查手段。99Tcm-MIBI根据核素从甲状腺和甲状旁腺腺瘤内的廓清速率的不同，可明确定位甲状旁腺腺瘤，对异位甲状旁腺腺瘤的诊断价值最大。术前核素扫描需要做颈部、胸部和纵隔的检查，以发现异位的甲状旁腺。Rodgers等认为，四维计算机X线断层扫描(4D-CT)能够提供关于甲状旁腺腺瘤的详细解剖信息，相对于术前B
超定位而言，能够进行更精确的定位，敏感度更高。Winters等认为，通过超声引导放置导丝确定病变甲状旁腺的位置，可以提高甲状旁腺手术的准确率。此法使术前或术中定位困难的甲状旁腺手术变得相对容易。Mariette等认为可以联合运用多种影像学技术如MIBI
显像
、超声等进行高功能甲状旁腺腺瘤的术前定位。但有一点应该明确，无论是哪一种检查，结果都有假阳性存在的可能。尽管术前定位甲状旁腺的方法如此之多，但是实际手术过程中，有时也很难发现病变的甲状旁腺。另外，一些基层医院不具备99Tcm-MIBI
显像、4D-CT 等技术和设备，也增加了甲状旁腺疾病手术治疗的难度。

　　1.2、探查术中发现困难的甲状旁腺对于病变甲状旁腺术前定位准确的患者，根据不同情况可以采取不同的手术方法。位于颈部的病变，采取颈部横领式切口多能比较顺利地切除病灶;如果病变甲状旁腺异位于胸腺内或前纵隔内，可开胸行甲状旁腺切除。对于术前定位于颈部，但术中很难发现、异位的病变甲状旁腺的切除，是目前甲状旁腺手术治疗的难点。为了切除病灶，有效彻底治疗甲状旁腺疾病，应对术野进行有序、全面及彻底的探查。上甲状旁腺常固定于甲状腺上极后侧，在喉返神经和甲状腺上动脉交叉处近1cm范围内容易发现上甲状旁腺。因为上甲状旁腺腺体在胚胎发展过程中经历了非常有限的移位，所以上甲状旁腺很少异位。一旦异位，常见于气管食管沟、后纵隔、咽后或甲状腺内。通常情况下，上甲状旁腺有99％腺体紧贴甲状腺，其中77％在环甲软骨处，22％在甲状腺上极后面，1％位于咽后或食管后。Welling等报道了1例患有原发性甲状旁腺功能亢进的患者，术中行颈部探查没有发现病变腺体，然而行4D-CT检查后在双侧咽后部发现增生的甲状旁腺。下甲状腺旁腺多位于甲状腺下极附近，在以喉返神经和甲状腺下动脉交叉上方1
cm 为圆心，直径2 cm的“甲状旁腺热区”内。但下甲状旁腺位置变异较大，需仔细辨识。20％
的患者甲状旁腺会发生异位，最常见的异位位置是胸腺的鞘内(15％)，很少发现位于甲状腺内(1％～4％)、前纵隔、下颌下、气管食管沟、食管后及颈动脉鞘。另有资料显示，甲状旁腺44％位于甲状腺下极前侧面，26％位于甲状腺下方的胸腺组织内，17％位于甲状腺下侧脂肪内，6％在近颈动脉分又处。因此，对于术前明确甲状旁腺病变的诊断，而术中未见明确病灶的病例，应注意异位甲状旁腺病变的可能，需对可能的异位部位进行探查。对于术前B超检查已确定存在病变的甲状旁腺，而在咽后和气管食管沟的仔细探查未发现可疑病变的上甲状旁腺的患者，应行上纵隔后部的探查。如果术中未发现下甲状旁腺，应仔细探查颈根部、胸腺及前上纵隔;如果上甲状旁腺和下甲状旁腺均未发现，应切开颈动脉鞘进行探查;

　　如果病变的甲状旁腺可能在同侧甲状腺内，可行甲状腺叶切除术以确定病变。笔者认为，术中探查甲状旁腺应结合术者自身和患者的实际情况，灵活掌握探查顺序。

　　1.2.1、甲状腺区的探查

　　在甲状腺真假被膜之间剥离甲状腺，尽可能保留上下甲状腺动脉，以保留甲状腺血供，避免无辜伤及甲状腺。切断甲状腺中静脉，进一步向甲状腺后侧分离甲状腺被膜。充分游离甲状腺后，将甲状腺牵向内侧，由于上甲状旁腺的位置比较固定，下甲状旁腺位置变化较大，故先探查上甲状旁腺，再探查下甲状旁腺，如果未发现病变，应继续探查甲状腺上下极后侧及前侧，甚至甲状腺内。触摸发现如术前检查所描述大小的肿物，应考虑是病变甲状旁腺的可能。

　　1.2.2、血管鞘周围区域的探查

　　探查此区域之前，应全程暴露喉返神经，以避免喉返神经的损伤。探查气管食管沟是否有肿物存在，如有肿物存在，游离切除肿物，并经过术中快速冰冻切片检查证实是否为病变甲状旁腺。如未触及异常，游离气管食管沟及颈动脉鞘周围组织，充分显露颈动脉鞘，应特别注意颈动脉鞘内是否有肿物存在，甲状旁腺可能异位于颈动脉鞘内。下甲状旁腺起源于第三鳃囊，许多第三鳃囊的异位都是由于非正常的胚胎学的迁移造成的。正是如此，可导致从下颌骨到甲状腺下级血管鞘周围的异位率较高，达到了2％。

　　1.2.3、颈动脉鞘以外区域的探查

　　颈动脉鞘以外的区域，可以等同于颈部淋巴结Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区的位置，此区域甲状旁腺的异位率比较低，但对于术中发现甲状旁腺困难的手术来说，非常有必要对此区域进行探查。

　　1.2.4、食管后外侧周围的探查

　　经过前面的探查后仍然未发现病灶，但根据患者的临床表现和实验室检查提示有明确的病变存在，需继续向颈后侧即食管后侧及外侧进行探查。如果发现红褐色或黄褐色的肿物，可确定病变的存在。对于异位于食管后的病变，术前也很难确定。笔者认为，对于术前定位时，如果提示病变位置较深，可以考虑术前行食道钡餐造影，如果病变异位于食管后侧或外侧，可表现出食管因压迫变窄或向壁内突出的影像，手术会变得相对容易。术中检测甲状旁腺素(PTH)被认为是外科治疗甲状旁腺功能亢进(HPT)的重要创新，能够判断所有病变甲状旁腺是否已完全切除，其敏感度为100％，准确率为87.1％。此种方法分别于术前及术中切除可疑病灶后5及10
min 抽取血液检测PTH
值。一般来讲，如果术中检测的PTH的水平比术前降低大于50％，表明已成功切除病变的甲状旁腺。这种方法的应用使初次甲状旁腺切除成功率从93％提高到了98％。同样，对于术中发现困难的甲状旁腺切除来讲，更能够明确探查到的肿物的性质，提高了手术的成功率。值得注意的是，探查上甲状旁腺时，应尽量避开喉上神经和喉返神经，以避免术后出现声音嘶哑或饮水呛咳，给患者造成不必要的痛苦。探查食管后方或颈动脉周围时，要仔细操作，避免使用电刀，应尽量顿性分离以免术中造成颈动脉破裂或术后食管瘘的发生。为避免术后低血钙的发生，术中探查时，一定要注意保护甲状旁腺的血供，必要时行甲状旁腺自体移植。

　　2、复发性甲状旁腺疾病手术的技术要点。

　　在复发性甲状旁腺疾病手术过程中，甲状旁腺的术中定位或切除也是非常困难的，因为再次手术的患者其手术野组织粘连极其严重，不容易寻找到正常的解剖间隙，因粘连牵拉而使甲状旁腺异位，造成手术困难。复发性甲状旁腺疾病的手术治疗国内外并不多见。一般来讲，甲状旁腺腺瘤患者，切除病变的甲状旁腺后，可终止HPT的损害，术后不易复发。HPT的复发主要取决于初次手术治疗时保留的甲状旁腺组织的病理特性。有原发性甲状旁腺功能亢进症(PHPT)家族病史或多发性内分泌腺病(MGD)术后的患者容易复发。Tonlinaga
等已有1 700
余例的手术经验，大部分患者行甲状旁腺全切除术+甲状旁腺前臂移植，术后10年复发率约21.4％，复发几乎都由移植物过度增生引起，有1.4％的患者需进行颈部再次探查手术。对于有经验的外科医生，复发性甲状旁腺疾病再次手术的成功率高达95％。据统计，初次手术治疗PHPT的患者术后复发率为5％～
10％。对于此类患者再次手术治疗时，首先，术前应明确诊断。通过询问病史和完善的术前检查，外科医生应该明确是否患有MGD的可能。如果术前检查确定是单个腺体病变，可直接行腺体摘除术。如果高度怀疑或确诊是MGD，则应再次行手术全面探查腺体。术中检测PTH
可以排除MGD。其次，需要确切的病灶定位。必须借助于术前及术中的检测手段以确定病灶的定位。4D-CT对于复发性甲状旁腺手术的术前定位比较准确，敏感度高。术前在B
超或CT引导下，放置定位导丝能减少再次甲状旁腺的手术时间，减轻患者痛苦，提高手术成功率。尤其是99Tcm-MIBI显像不能明确定位时，可通过放置定位导丝方法进行甲状旁腺的定位。最后，需要精细的术中操作。复发甲状旁腺疾病手术时发生永久性喉返神经损伤和甲状旁腺功能减退的发生率分别为10％和20％，手术治疗的难点在于再次手术时周围组织的粘连，本来不容易发现的甲状旁腺，更加不容易寻找。所以要求术者应熟悉颈部的局部解剖，术中仔细分离粘连组织，注意保护喉返神经，明确切除病灶。

　　总之，行困难甲状旁腺切除术时，应注意以下几点：①术前明确的诊断，这一点很重要，只有明确诊断存在HPT，才可能行甲状旁腺切除术。②术中精确辨认病变甲状旁腺，如未发现病灶，应按一定的顺序进行探查，以免漏查;探查时应遵循“四从三仔细”原则，即“从前到后、从上到下、从外到内、从易到难，仔细辨认、仔细解剖、仔细摘除”。③术中需准确辨认出病变的甲状旁腺，以决定是否进一步行其他腺体探查。由于甲状旁腺周围毗邻重要的血管、神经和器官，需仔细解剖，以避免不必要的损伤。这样，困难的甲状旁腺手术也会变得相对容易。