慢性闭塞性病变(CTO)因其成功率较低、并发症高，成为冠脉介入治疗的最后堡垒。CTO病变从器械选择、手法操作上均不同于非CTO病变。CTO病变的操作钢丝技术是手术成功的关键。本文从临床实践出发，简要论述以上各种技法。

　　一、慢性闭塞性病变的定义和基本病理特征

　　慢性闭塞性病变主要以病变形成时间的长短对闭塞性病变进行定义。闭塞性病变刚发生时主要指以松软的血栓为主要成分，这时即使较软的钢丝也容易通过。

　　而当这些血栓性病变逐渐纤维化，并成为动脉粥样硬化病变的一部分时，闭塞性病变血栓即变得坚硬，从病理上讲，这样的病变应称为CTO病变。但是由于动脉粥样硬化的异质性，以及纤维化的过程有所不同，难以从病理上进行定义，因此学术界为了统一其定义，以临床表现来推断CTO形成的时间，将闭塞性病变形成6个月者定义为CTO病变(但也有人将病变形成3个月定义为CTO)。不同的研究性文献均有不同的定义，阅读文献时应予以注意。

　　笔者认为3个月的闭塞性病变因大多数一般性钢丝均易通过，定义为CTO病变似为不妥。值得注意的是，有些CTO病变即使时间已超过6个月，但由于血栓形成的时间不一，钢丝仍容易通过。所以决定CTO病理特征的并不仅仅是时间，但为了研究和统计的一致性，只能从时间上对其进行强制性定义。

　　CTO病变的病理特征决定于CTO病变的形成过程、形成前的基本病变以及形成后的生物学行为。如闭塞发生前是一中度狭窄性病变，突然破裂形成闭塞性血栓，此血栓逐渐形成纤维化，形成均质性结构，但可以因自身性纤溶形成一些微管;再如闭塞形成前是一严重的不规则狭窄，闭塞发生后即为非均质性结构，这样的结构钢丝很容易进入内膜下(假腔)。

　　闭塞形成后由于血流的影响，其最近端形成质硬的纤维帽，其质硬程度要高于闭塞端内的组织。有时纤维帽伴有钙化，坚硬无比，而尖端锥形的钢丝难以刺破纤维帽。此处闭塞形成后会形成桥状侧枝和来自其他部位的侧枝循环，以供应远端的血管，但远远不能满足心肌的需要。深入理解CTO病变的基本特征对于正确选择和操作钢丝非常重要，一般以病变的形态、病史和必要的检查如CTA，可以推断、“想象”CTO病变的结构和特点。

　　二、CTO病变介入治疗的意义

　　CTO病变介入治疗的并发症多，失败率高，且耗时耗资，其意义究竟有多大?严格来说，所有的CTO病变都应该开通、恢复冠脉的“本来面目”。但客观上讲，部分CTO病变开通的价值有限，因此CTO病变介入治疗前要权衡利弊。以下情况应积极进行PCI治疗：

　　①与症状相关的CTO病变，如患者仍有明确的劳力型心绞痛，且与CTO病变相关联。

　　②非闭塞性血管向CTO血管提供侧枝，且自身存在潜在闭塞可能者。

　　③CTO病变血管所支配的区域存在大量存活心肌。上述情况即使介入治疗操作困难，亦应尽力使之开通。

　　但以下情形可以不予以PCI术：

　　①没有存活心肌的CTO血管。

　　②CTO病变位于血管纤细的分支或末梢血管。当存在多支血管病变，其中一支为CTO病变，应权衡CTO病变的PCI成功率。尤其当CTO病变PCI失败时，转行其它血管的介入治疗，应反复评价CTO病变在失败情况下行其它血管PCI的风险。如为高风险，应建议行搭桥手术，或再次尝试PCI术。当然在行CTOPCI时，还应考虑其它方面的因素，如高龄、肾功能状态、一般体质等。

　　总之，开通CTO病变的意义有如下几个方面：

　　①缓解缺血症状;

　　②改善心功能;

　　③减少未来的心脏事件;

　　④改善心肌电活动;

　　⑤为其它血管的介入治疗提供安全支持。尽管OAT研究对CTO病变的介入治疗提出了质疑，但OAT研究的人群不能代表真实世界的CTO病变人群，且研究中存在着诸多问题和不足，因此其研究结果并不影响目前对CTO病变的看法。

　　三、CTO病变的评价

　　正确评价CTO病变对于降低并发症、提高成功率至关重要。同样都是血管闭塞，但是其形态、部位、构造、性质均有不同。因此，每一个CTO病变都有自己的特点。分叉病变学术界对其进行分型，而CTO病变尚无具体的分型，但对其难度进行了分级。如日本学者将CTO病变分成四个级别(见表1)，而欧洲心脏学会仅将其分为简单CTO和复杂CTO。这种难度分级有助于对CTO病变的正确评价。此外影响CTO治疗难度的不仅仅是其病变本身，其它因素如冠脉开口异常、导管路径弯曲、升主动脉变形等也在一定程度上影响介入治疗的成功。

　　对一个具体的CTO病变应从以下几个方面入手：

　　①闭塞时间：闭塞时间愈长，开通的难度愈大。

　　②闭塞长度：短的闭塞段易于开通。长的闭塞段，钢丝行进困难，穿过病变需要更多时间。

　　③近端有无纤维帽及其形态：对于“鼠尾状病变”，钢丝易于寻找穿刺用力点，而“平头病变”，钢丝的作用点难以控制。另外，当纤维帽较少或近期形成的CTO病变尚未形成纤维帽时，钢丝易于通过。反之，当纤维帽较厚且坚固时，钢丝难以通过。

　　④闭塞处有无分支发出：当存在分支时，钢丝易进入分支，影响钢丝尖端作用力点的固定。

　　⑤桥状侧枝血管的形成：桥状血管伴随CTO的形成，标志着CTO形成的时间较长，同时说明CTO病变PCI的困难。当存在桥状血管时，钢丝操作困难。

　　评价CTO病变的方法中冠状动脉造影是最基本、最常用的。对于CTO病变要从不同的部位进行投照，明确CTO病变的部位、闭塞段的长度、分支的发出部位以及近段其它非CTO病变的形态。对侧血管造影时要保持足够长的时间，以清楚地显示闭塞段的长度。冠脉CT检查能为CTO病变带来更多的信息，CTA可以清楚地显示闭塞段的长度，以及闭塞段内的病变性质以及是否有微小血管存在。

此外CT还可以显示纤维帽有无钙化。研究证明，当CTO显示纤维帽伴有明显钙化时，阻力明显增加，即使钢丝通过了CTO病变，球囊也难以通过。闭塞段内存在不均质钙化病变时，应选择缠绕性导丝，且其尖端易做成极小的弯。否则其它类型的钢丝极易进入血管内膜。

当闭塞段内存在质地较软的成分或微管时，可首先选择缠绕类型的锥形导丝刺破纤维帽后，再使用亲水性的超滑钢丝进入闭塞段内。有经验的介入医生，当遇到难度较大的CTO病变时，并非立即进行治疗，而是综合评价后再行PCI术，其中包括术前的CT检查。当然一般性CTO病变没有必要都进行CT检查。

　　四、CTO病变PCI术前的准备

　　由于CTO病变介入治疗需要的时间长，且术中所需不同的器械，因此术前应做好充分的准备工作。首先术者要保持良好的工作状态和心态，不急躁、不惧怕，不能有其它事情的影响，如急于做下一件事情。这一点非常重要。

　　从病人层面上应做好以下几个方面的准备：

　　①患者的状态能保持足够长时间的平卧。心功能不全的患者，术前应充分地改善心功能，使患者能保持12小时以上的平卧。卧位性心绞痛的患者应尽量使用药物控制，使患者卧位3-5小时不致于心绞痛发作。

　　②肾功能不全的患者，术前应充分地水化治疗，术中尽量减少造影剂的使用。如术中造影剂已经使用了一定量，可能会引起肾功能的严重恶化，而CTO病变尚未开通者，应放弃本次操作，择日再次尝试，不可一味地操作。

　　③器械方面的准备。强支撑力的指引导管、不同类型的钢丝和球囊，其它方面的准备，包括血管内超声(IVUS)、主动脉内球囊反搏(IABP)、带膜支架和弹簧圈栓塞包等。