- 康复心理治疗
- 发布于 2010-03-31 21:45 来源：马晓磊医生
心理治疗是康复治疗技术的重要组成部分。病、伤、残者尤其是残疾者，其在康复过程中的心理特点、规律与常人和普通病人不同，因此在康复治疗时，应由心理治疗师等专业人员针对病、伤、残者的心理特点实施心理治疗，以保证病、伤、残者的全面康复。康复医师也应该学习和掌握一定的康复心理治疗的知识与技能，了解病、伤、残者的心理特点，才能综合应用包括心理治疗在内的各种康复治疗技术，使病人的躯体功能和心理行为都得到最大限度的康复。河南省人民医院康复医学科马晓磊
心理治疗(psychotherapy)．又称精神治疗，是应用心理学的原则和方法，通过治疗师与被治疗师的相互作用，医治病人的认知、情绪和行为等问题。它是治疗师通过使用各种语言的和非语言的方法，通过解释、说服、支持来改变病人的认知、信念、情感、态度、行为等，达到排忧解难、降低痛苦，促使病人较好地面对人生和生活，适应社会。
一、心理性残疾的分类
(一)智力残疾
智力残疾是由于大脑受到严重的器质性损害或由于脑发育不全造成的智力上难以逆转的缺损，智力残疾并非只是智力的残缺，而是各种心理能力的全面低下，因而无法像正常人那样生活、学习和工作，甚至无法适应正常的社会生活。智力残疾具体可分为智力迟滞和痴呆。
智力迟滞(mental retardation)是由于遗传变异、感染、中毒、头部受伤、颅脑畸形或内分泌异常等有害因素造成胎儿或婴儿的大脑不能正常发育或发育不完全，使智力活动的发展停留在一个比较低的阶段。智力迟滞又可分为轻、中、重度和极重度，或分成愚鲁、痴愚和白痴三级。痴呆(dementia),贝是由于人脑受到理化物生物因素的损伤，使原来正常的智力受到严重的损害。
(二)行为和人格残疾
行为和人格残疾是指在不良遗传素质的基础上，在后天不良社会文化环境因素的影响下，造成顽固的行为或人格发展的偏离或不协调，在行为方式和情绪反应上明显地异于正常人。因此难以适应正常人的社会生活，常常不仅给自身带来损失，而且给他人和社会带来危害。这些人中有一部分由于环境条件的改善或经自我调整而逐渐缓解，另一部分可能持续终生，甚至严重丧失社会功能。
(三)精神残疾
精神残疾是由于各种精神疾病，无法康复到原有的正常状态，不能维持正常的心理活动，出现了难以逆转的损害成为精神残疾。精神残疾者常不能进行正常的社交活动，不能从事正常的工作，严重者生活不能自理。
二、病、伤、残者的心理特点
(一)认知特点
病、伤、残者有不同的类别，即有不同的缺陷，会影响他们的认知方式和认知能力。如盲人由于视觉器官功能丧失，就缺乏空间概念，没有周围事物的完整图景，形象思维很不发达。虽然他们的听觉和触觉非常灵敏，但无法弥补视觉的损失。又由于盲人没有视觉干扰，形成爱思考的习惯，抽象思维和逻辑思维就比较发达。同时由于他们语言听觉能力较发达，而且记忆力比较好，所记住的词汇比较丰富，也形成了他们语言能力强的特点。而聋哑人则相反，他们的形象思维非常发达，但逻辑思维和抽象思维就相对地受到影响。行为和人格偏离的病人由于情绪不稳定，不仅其行为受情绪的影响，认知方式和认知能力也往往受到不良情绪的影响。其认知特点是现实性较差，易离开实际去思考问题，带有浓厚的幻想色彩，而且有偏执倾向。
(二)感情特点
1．孤独与自卑感强烈病、伤、残者在生理上或心理上的某种缺陷，常导致孤独与自卑的情绪反应，更加重人际交往的障碍。不被理解而孤独，遭挫折而自卑，这是病、伤、残者常在生活、学习、工作、社交等方面遇到困难和问题时，得不到理解、支持和帮助时出现的心理问题。
2．敏感、强烈且不稳定的情绪反应残疾对个体情绪的影响表现为敏感性、反应强烈性和不稳定性的特点，当自尊心受到严重打击时他们可能表现为较为激烈的愤怒情绪，甚至可能采取一些报复性行为。他们在情绪的表现方式上也较为激烈，容易产生极端的情绪反应。
3．富有同情心：主要表现在病、伤、残者对自己的同类人有特别深厚的同情心，如盲人对盲人，聋哑人对聋哑人之间相互感情十分融洽。这是因为有共同的缺陷，交流方式相同，更愿意在一起倾吐心里话，交流生活学习和工作的感受。
(三)性格特点
病、伤、残者作为一个特殊的人群，不仅因为身体上的残疾而特殊，而且他们的生活环境也具有一定的特殊性。交往少，社会环境简单，社交范围也小，这样就形成了某些性格特征，如内向、孤僻、自卑等。此外，每一种病、伤、残者又有其特殊的性格特点。如盲人性格都较内向，温文尔雅，很少暴发式的外露；聋哑人比较外向、豪爽、耿直；肢体残疾者常表现出倔强和自我克制，有较强的忍耐力。
三、病、伤、残者的心理适应过程
在受到疾病或创伤造成残疾后，病人在心理上会发生一系列变化，先是震惊、否认，然后抑郁或焦虑、愤怒或对抗独立，最后心理适应。各个阶段无法截然分开，可能交叉出现。在康复治疗的过程中，医护人员要正确理解和把握病人的心理特点和各阶段的反应，才能帮助、指导病人尽快适应残疾的变故，积极配合康复治疗。
(一)震惊阶段
震惊是病人对创伤和疾病的即刻反应，是对突发的严重打击还没来得及整合的阶段。意外事件突然发生，病人往往处于身体的休克和精神的麻木之中，朦胧地意识到"一切都完了"，表现在情感上的惊呆、麻木、沉默或无明显反应，本阶段持续数分钟至数日。
(二)否认阶段
由于残疾的打击来得突然而凶猛，超出病人的心理承受能力，于是很自然地采取心理渤卫机制。发生意外时人的求生欲望一般都很强烈，在经过抢救脱离危险后，常有"死里逃生"的庆幸，但对自己可能终生残疾的可怕后果却缺乏认识，没有心理准备，而是认为自己还能够完全恢复，能够像以前一样快乐地生活。这种很自然的心理防卫机制，把已经发生而且令人悲痛的现实和预后予以完全否定。此阶段可持续数周甚至数月不等。
(三)抑郁或焦虑反应阶段
随着医疗和康复的进行，病人逐渐领悟到自己将长期或终生残疾，如偏瘫、截瘫、截肢等，可能要在轮椅上度过一生；有些人甚至大小便不能控制、生育能力丧失、语言听力障碍；除身体的残疾外，还有社会地位和家庭角色改变，经济状况的恶化。这一切往往使病人感到成为家庭和社会的"包袱"而心灰意冷，对前途失去信心，会表现出极度的抑郁反应，或出现典型的焦虑情绪反应，有的出现自杀想法和自杀行为。此阶段持续数周或数月不等。
(四)愤怒或对抗独立阶段
病人在认识到自身的残疾后，由于抑郁或焦虑的加重，常出现遇事易怒、性情暴躁、发"无名之火"或为一点儿小事发火，甚至摔东西，打人，拒绝康复治疗等情绪反应；也有的病人出现心理和行为的倒退，表现为对他人过多的依赖，生活上自己尚能做的事也让陪护或护士去做，康复治疗不积极配合等等。因为他们没有勇气带着残疾去独立地面对社会。出院后也过多地依赖家庭和社会，缺乏积极独立的谋取生活的心理和行为。
(五)心理适应阶段
经过上述几个阶段后，尤其是给予一定的康复治疗以及与家庭社会环境的双向适应后，病人逐渐认识到残疾的现实，从心理到行为逐渐开始适应，抑郁焦虑、悲观愤怒、对抗独立等情绪好转或消失，行动上积极配合康复治疗和日常生活能力的训练，有主动争取生活自理、争取回归社会的想法，努力参加部分或全部的家庭事务活动，恢复参加部分或全部的工作。
四、建立心理康复系统
(一)建立个体心理调节机制
心理康复的过程是让病、伤、残者建立心理调节机制的过程。理论上讲，应当让所有病、伤、残者或所有接受康复治疗的病、伤、残者，都接受系统的专业化的心理干预，让俐门面对出现的各种困难，在心理治疗师的帮助下，形成一种积极的心理调节机制，逐渐适应生活、学习、家庭或者工作等方面的变化，以应付可能出现的各种心理问题，保持心理健康。
(二)建立协助支持系统
病、伤、残者生活在一定的群体之中，相关人员(同事或家属)的态度对其心理状态有重要的影响。特别是家属、同事要理解残疾造成的心理问题，同时病、伤、残者也给家庭或小团体成员带来心理压力。因此，心理康复不仅是重视病伤残的心理变化并予以及时的心理治疗，也要注意对家属或同事一类与他们关系密切者的心理辅导工作，从而为病人的心理治疗创造一个良好的氛围。
(三)建立专家协助支持系统
病、伤、残者的心理治疗是一个长期的调节过程。要由心理医师、心理治疗师等专业人员或专家的指导与帮助，他们必须掌握心理咨询与心理治疗的理论和方法，拥有从事心理治疗的技能与临床经验。通过他们的治疗和指导，使病、伤、残者逐渐摆脱消极的心理影响，建立起积极的人生目标。
(四)建立社区辅助支持系统
残疾的康复过程常常是伴随病、伤、残者一生的过程。当他们回归家庭和社会后，社区辅助支持系统就显得非常重要了。要发挥社区中有关专家和相关人员的作用，如社区康复员、社区医生、社会工作者等人员，在病人出现心理问题时，随时给予必要的支持和帮助，为心理康复提供保障。
五、康复常用的心理治疗方法
心理治疗的分支流派颇多，治疗方法更是多种多样。这里将常用方法作简要介绍。
(一)精神支持疗法
精神支持疗法是当前应用比较广泛的疗法，是心理医生(治疗师)合理地采用劝导、启发、鼓励、同情、支持、评理、说服、消除疑虑和提供保证等交流方法，帮助病人认识问题、改善心境、提高信心，从而促进心身康复。它特别适合病、伤、残者在抑郁焦虑、消极悲观时心理治疗。精神支持疗法的实施过程是首先详细收集各方面的资料，包括生活条件、家庭情况、社会背景、人际关系及个性特点；其次进行必要的检查或通过病史，掌握其目前疾病状态；然后选定安静环境，进行亲切交谈，由病、伤、残者倾诉其病情(尤其是其心理状况)，心理医生细心听取，必要时可作启发提问；最后心理医生根据病、伤、残者诉述及所掌握的资料，进行分析治疗。每次治疗只能解决部分问题。
(二)行为疗法
行为疗法(behavior therapy)3L称条件反射治疗，是以行为学习理论为指导，按一定的治疗程序来消除或纠正人们异常或不良行为的一种心理疗法。行为疗法的主要理论基础是巴甫洛夫的经典条件反射原理。行为疗法强调病人的异常行为或生理功能可以通过条件反射作用的方法，即学习的方法来矫正或消除，或者可以建立新的健康的行为来替代它们。行为疗法有很多种如系统脱敏疗法、冲击疗法、厌恶疗法、行为塑造法、代币制疗法等，以下扼要介绍两种。
1．系统脱敏疗法首先深入了解病人异常行为表现(如焦虑和恐惧)是由什么样的刺激情境引起的，把所有的焦虑反应由弱到强按次序排列成"焦虑阶层"。然后让病人学会松弛反应，并将其放松的状态与焦虑状态按层次由低焦虑到高焦虑配支寸出现，形成交互抑制或对抗情境，由弱到强一个一个地予以消除(即脱敏)，异常行为被克服了，病人就重建了正常行为。
2．代币制疗法是通过某种奖励系统，在病人做出预期的良好行为表现时，马上就能获得奖励(代币)，从而使病人的良好行为得以形成和巩固，不良行为得以消退的行为疗法。这是操作条件反射理论，特别是条件强化原理的基础上形成并完善起来的。代币作为阳性强化物，可用记分卡，筹码等形式表示。代币可换取病人所喜欢的物品或进行喜欢、的活动。当病人出现不良行为时还可以扣回代币，实行阴性强化。这种方法可配合病、伤、残者的运动和作业疗法。
(三)认知疗法(cognitive therapy)
认知疗法是根据认知过程影响情感和行为的理论假设，通过认知和行为技术来改变病人不良认知的一类心理治疗方法的总称。认知疗法的基本观点为：认知过程及其导致的错误观念是行为和情感的中介，适应不良行为和情感与适应不良性认知有关。心理医生要与病人共同找出这些适应不良陛认知，并提供学习或训练方式矫正这些知识，使病人的认知更接近现实和实际。随着不良认知的矫正，病人的心理障碍也逐步排除。认知疗法一般分为四个治疗过程。
1．建立求助的动机医生和病人对其问题达成认知解释上意见的统一，对不良表现予以解释并估计矫正所能达到的预期结果。
2．适应不良性认知的矫正 即要使病人发展新的认知和行为来代替适应不良的认知和行为。
3．用新的认知对抗原有的认知让病人练习将新的认知模式用到社会情境中去，取代原有的认知模式。
4．改变有关自我的认知作为新认知和训练的结果，要求病人重新评价自我效能以及自我处理认识和情境中的作用。
认知疗法可用来治疗病、伤、残者的抑郁焦虑、情绪激怒、性功能障碍、社交恐怖、慢性疼痛等。
(四)生物反馈疗法
生物反馈疗法(biofeedback therapy)就是在电子仪器帮助下，将身体内部的生理过程、生物电活动加以放大，放大后的信息以视觉或听觉形式呈现出来，使主体得以了解自身的机体状态，并学会在一定程度上随意地控制和矫正不正常的生理变化。生物反馈的种类有脑电波反馈、肌电反馈、心率反馈、血压反馈、皮肤电反馈、皮温反馈等。紧张、焦虑、恐惧等心理问题以及大多数心身疾病都能通过生物反馈得到治疗和缓解。病人在治疗一开始都要学习一般的松弛训练，在练习中指导病人对自己的身体进行观察。在学习观察时要学会把握三类感觉信息：第一类是清晰的生理状态，第二类是对内部身体感觉线索有所知觉，第三类是应理解从仪器接受到的反馈信息的含义。每次训练结束，要让病人作主观等级评定，了解病人经过训练后，紧张度由几级降至几级。从第二次训练起，开始都要病人谈训练以来所遇到的问题，为新训练目标的确定提供依据。生物反馈疗法可用于瘫痪病人或病、伤、残者心情紧张、焦虑、恐怖等心理状态时的治疗。
(五)森田疗法
森田疗法(morita therapy)是日本学者森田正马创用的治疗神经症的心理疗法。森田认为神经症发生的基础是神经质，因此可以通过"保持原状，听其自然"的无视态度，情绪就得以放松。使各种不良感受自消自灭，直至病愈。森田疗法多用于住院为主的成年病人，主要治疗强迫思维、疑病症、焦虑神经症和植物神经功能紊乱，也用于治疗某些心身疾病。
