王迎红  河南中医学院第一附属医院儿科医院，河南省郑州市 450003 

摘要

目的：观察电刺激定位引导的A型肉毒素（BTXA）注射结合康复治疗对痉挛性脑瘫的治疗效果。方法： 27例痉挛性脑瘫患儿进行电刺激定位引导的A型肉毒素注射，并在3d后进行康复治疗，评价注射BTXA前、注射后两周、7个月患儿下肢各肌群的肌张力、关节被动活动范围的变化、运动功能、姿势和步态的变化。结果：注射BTXA后两周、7个月，患儿下肢肌张力均较注射前明显降低，有显著性差异（P＜0.01）；关节活动度在注射BTXA后两周、7个月均较注射注射前明显增大，前后比较均有显著性差异（P＜0.01）；运动功能、姿势和步态均较注射BTXA前明显好转。结论：BTXA注射和其后的康复治疗能显著降低痉挛性脑瘫患儿的下肢肌张力,增加下肢的关节活动度，明显提高运动功能，改善姿势、步态。河南中医学院第一附属医院儿科王迎红

关键词：A型肉毒素； 电刺激；康复治疗；  脑性瘫痪

Effects of botulinum toxin A injection guided by electric stimulation combined with rehabilitation therapy for treatment of spastic cerebral palsy

Ying-Hong Wang   Department of Pediatrics, the First Affiliated Hospital, Henan College of Traditional Chinese Medical, Zhengzhou  450003, China

Abstract  

AIM: To observe the combination effect of botulinum toxin A (BTXA) injection and rehabilitation therapy on spastic cerebral palsy.

METHODS: A total number of 27 cases of spastic cerebral palsy received combination treatment of BTXA injection and rehabilitation therapy at 3 days after injection.The clinical evaluation which included the range of passive movement and the muscle tone of the lower limbs, the motor function, the sitting, kneeling, standing and walking posture was done before injection and 2 weeks as well as 7 months after the combination treatment.

RESULTS: All the children showed  a  decrease of the muscle tone in the lower limbs and the improvement of passive movement after the combination treatment of BTXA injection and rehabilitation therapy at 2 weeks and 7 months than that of before combination treatment(P2cm。

三、康复治疗:患儿注射BTXA前在我院住院，由专职康复治疗师治疗2周后，根据治疗反应，再进行经评价以决定进行肉毒素注射，注射后第三天无异常反应即继续进行康复治疗。康复治疗中强调中西医结合疗法，以中医的推拿按摩、中药熏蒸或薰洗结合功能训练。康复工程: 注射后1-2周时再次对病人进行评价，决定是需要配制矫形器。

四、疗效评定方法：我们在应用BTXA前、应用BTXA两周后及7个月分别对患儿进行肌张力、关节被动活动度、运动功能和临床步态分析以了解其变化情况。肌张力变化的评定：采用改良的Ashworth 量表[2 ]测定痉挛肌的肌张力的变化。关节活动度的测定：用关节量角器法,测关节被动活动的角度，包括髋内收肌角、N窝角、足背屈角的大小。观察运动功能和临床步态分析:目测法,观察坐、直跪、爬行、站立(独立、单或/ 和双手扶持)、行走状态、大腿内收;屈髋屈膝;膝过伸;马蹄足、尖足步等。

五、统计学处理：数据以X±S表示，应用SPSS11.0统计软件对数据处理，采用LSD-t检验。以Ｐ＜0.05为差异有显著性。

结果

一、疗效 BTXA注射后2-3天起效，2周作用达高峰，患儿未发生明显副作用，仅6例患儿发生注射部位轻度疼痛。康复训练与随访资料完整者26例，随访时间最短6个月，最长12个月，均未发生肌张力再度升高。

二、注射BTXA后股内收肌、N绳肌、腓肠肌的肌张力变化  见表1。

表1  应用BTXA前后及康复训练后对肌张力的变化（n=26）（X±S）

肌张力（级）

LSD

用药前   用药后（2周） 康复后（7月）

用药前后  用药前与康复后  用药后与康复后

股内收肌

N绳肌

腓肠肌

2.9±0.4  1.4±0.3  1.3±0.2

3.1±0.2  1.6±0.2  1.5±0.1

3.0±0.3  1.5±0.2  1.4±0.2

1.493           1.643            0.17＊

1.500          1.540           0.40

1.505          1.625           0.120

P

 ＜0.01       ＜0.01             

＊P＜0.05

三、关节被动活动度的变化  见表2。

表2 应用BTXA前后及康复训练后关节活动度的变化（n=26）（X±S）

关节被动活动度（度）

LSD

用药前     用药后（2周） 康复后（7月）

用药前后  用药前与康复后 用药后与康复后

内收肌角

N窝角

足背屈角

54.9±9.2  101.0±8.3  107.8±8.1

96.1±5.8  135.4±7.4  139.3±5.6

100.0±6.7  74.6±4.1  71.2±3.3

-46.10         -52.95          -6.85＊

-39.35         -43.25           -3.9

25.45          28.80           3.35＊

P                                    ＜0.01       ＜0.01         

＊P＜0.05     

四、姿势和步态的变化

27例中有14例注射BTXA前坐位时双膝屈曲明显，躯干前倾，长坐时呈拱背，容易后倒，注射BTXA后全部明显改善，经康复训练后坐位姿势更进一步好转。1 例痉挛四肢瘫恢复稍差，但护理方便。有8例注射BTXA前不能爬行或爬行时有髋关节联合运动、姿势僵硬不协调，注射BTXA后有6例会爬行，康复训练后8例均能爬行，且姿势较前协调。注射BTXA前有8例不能直跪，注射及康复训练后6例可直跪，3例直跪时骨盆后倾减轻。注射BTXA前有10例尖足、交叉、臀后凸、膝反张不能站立，注射及康复训练后3例症状明显缓解，可独站，5例可单手扶站，2例可双手扶站，站立时躯干前倾及髋屈、膝屈或膝反张姿势均有不同程度的改善。注射BTXA前有8例不能行走，注射及康复训练后6例可扶持行走。9例注射BTXA前可独立行走，但有足跟离地、足尖内收、内旋等异常姿势，射及康复训练后8例行走时步幅较术前增宽，足跟可着地，无交叉步，行走时足尖内收、内旋等异常姿势明显改善。

讨论

BTXA用于儿童和成人的局部痉挛和张力异常，以降低肌肉张力和改善功能，但BTXA对儿童的影响和对成人的影响不同。儿童在张力高障碍基础上经历儿童独特的生长和发育两个阶段。痉挛对生长的影响是导致肌肉与长骨生长不成比例，骨骼生长快，肌肉生长慢，短缩的肌肉影响到关节活动度和软组织挛缩变形。BTXA注射治疗能减轻肌肉痉挛使其所引起的短缩和变形减轻，使肌肉和骨骼生长速度同步。BTXA除了对生长有影响，它改变了选择性运动控制能力后，对运动技能的学习（如行走）也有很大的影响。尽管BTXA首先解决的是肌肉张力高的问题，但张力的变化可以影响到孩子的平衡、力量和运动控制，同样影响到不良对位、固定性挛缩和功能障碍。如果腓肠肌障碍张力过高，会妨碍其拮抗肌胫前肌的收缩和在正常步态中的发展。经步态分析研究发现，腓肠肌注射BTXA后，胫前肌作用激活，足的站立位置、足的预备姿势和足趾离地功能都有改善，达到更好的运动控制能力。同时，由于痉挛性脑瘫患儿经常利用痉挛去活动、有联合反应、受累部位没有或少有运动、运动幅度小和在痉挛模式中重复运动，这一方面加重了痉挛，另一方面使脑瘫患儿在固定模式中下运动，缺乏正常运动模式的体验。通过BTXA注射，使患儿获得不受高张力影响下的新的运动体验，新的运动体验修正运动的输出和前瞻系统，促进患儿建立正常运动模式。

本组BTXA注射后肌张力有不同程度的降低，但并未减至正常，主要是由于BTXA注射量是根据靶肌体积大小和痉挛程度来决定，加上药物的效果有一定个体差异，因此在临床上要决定每个肌群的准确剂量很困难。本组注射BTXA后，患儿的痉挛明显减轻，肌张力较前明显降低，异常姿势显著纠正，提高了其主动运动能力。

BTXA一般在注射后几天显效,可维持3～6个月,此时应及时开展个体化的综合性治疗,如功能性肌力训练、软组织牵拉、佩带支具等等,充分利用肌张力降低带来的康复机遇。注射后4～6个月痉挛会再度升高,但无论从痉挛程度还是运动能力均不会回到注射前水平, 必要时可再次注射[2,3 ]。我们观察到BTXA一般在注射后3天显效，两周作用达高峰，并有意选择在注射BTXA后7个月BTXA作用可能丧失时随访，此时肌张力仍低于注射后两周时,关节活动度均较注射后两周时进一步增大,除N窝角外均较注射后两周比较有显著性差异,至9个月、12个月随访仍未发生肌痉挛再度升高和运动能力再度降低,同上述报告一致。我们的我们取得良好效果与我们注重BTXA注射后的康复训练有关。根据运动训练具有较强的特异性,而大脑的功能重组是依赖于具体实际技能的反复操作,因此,功能性训练要以生活中具体的运动方式进行,例如:从坐到站属于下肢的闭链运动,治疗时应直接训练此技能,或采用具有相同力学特征的其他运动形式[4,5],而且 6治疗应规范化和专业化,否则有可能强化或加重异常模式[ 6]。我们是专业的康复治疗师在康复医师和矫形师等治疗小组共同评价病人后进行的综合康复治疗。在康复治疗中运用中西医结合疗法，强调中医治疗的重要性，如推拿按摩，循经推按，以疏经通络，运行气血，平衡阴阳，并点揉穴位，能松解挛缩的肌肉、肌健，改善组织血液循环，增加局部血流，促进血液循环，降低肌张力，提高肌力；结合中药熏蒸或薰洗，外用中药以活血通络和熏蒸的温热效应以降低肌肉的紧张性，减轻挛缩；同时兼顾功能训练，在功能训练中强调主动运动的重要性。在没有出现主动运动时,可采用被动运动训练、要求从注射BTXA后三天起,就开始作双下肢的被动运动,鼓励作主动肌运动,关节活动,充分发挥患儿及家长的主观能动性，同时可做神经肌肉电刺激和各种易化技术诱发主动运动,一旦出现主动运动就应以主动运动训练为主。并注重反复强化训练。因大脑可塑性研究证明:脑的功能重组依赖于任务导向性训练的反复强化[7,8，9 ] 。肌张力调整的同时注意必要的肌力训练和体能训练[ 10]。中枢神经系统损伤后不仅会出现肌张力异常,也会伴有肌力下降，故我们特别加强负重肌、痉挛肌拮抗肌的肌力训练，以臀大肌、股四头肌及小腿三头肌为主。

目前脑瘫的治疗强调从多系统角度分析和解决问题。从多系统入手,有针对性地纠正各种影响因素,使动作达到或接近正常的力学对线,因为具有正确生物力学对线的动作才是高效而低耗能的[ 10 ]。BTXA注射后矫形器、辅助支具的应用，帮助患儿有更好的生物力学对线，使肌肉更有效的激活，增加可运动的范围，促进正常的运动，我们在BTXA注射后1周至2周内根据患儿情况给其配置各种适合的矫形器，以进一步协助控制BTXA注射后未完全缓解的肌痉挛和未完全纠正的畸形，限制关节异常活动，提高稳定性，保持肌肉长度、辅助改善运动功能。如给小腿三头肌痉挛的患儿BTXA注射后配置铰链式的踝足矫形器使胫前肌激活，使患儿获得正常步行的体验，对足弓和踝关节畸形的配置固定的踝足矫形器，从而协助提高了治疗效果。

BTXA治疗成功的关键一方面是在于患儿的选择和治疗目标的确定[ 3 ]。由于年龄较大的儿童对BTXA的反应亦较年幼的患儿差，疗效维持时间短，因而更强调早期治疗的重要 [11 ]。我们在选择患儿时严格把握入选标准，患儿年龄一般在1～5岁，对BTXA的反应均较好，所以取得了良好的治疗效果。另一方面是我们在肌电诊疗仪定位引导下进行的BTXA注射操作，能较准确地将BTXA注射到运动点上―即神经肌肉接头处，很好地发挥BTXA的缓解痉挛作用。这样可在提高疗效的同时，降低临床副作用的发生。这与国外的文献报告Chin等［12］在分析了266例使用BTXA注射治疗脑瘫患儿肢体痉挛时的定位技术情况后，认为电刺激定位技术效果好一致。

参考文献

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7. Page SJ. Intensity versus task-specificity after stroke: how important is intensity?【J】 Am J PhysMed Rehabil, 2003, 82:730-732.

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10. Carr J, Shepherd R.《 Movement science, foundations for physical therapy in rehabilitation》【M】，Second edition. USA: Aspen Publishers,Inc, 2000.

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12．Chin TY, Nattrass GR, Selber P, et al. Accuaracy of intramuscular injection of botulinum toxin A juvenile cerebral palsy:acomparsion between manual needle placement and placementguided by electrical stimulation. 【J】J Pediatr Orthop,2005,25:286-291.