血管性痴呆（Vascular dementia,VD）是指由缺血性卒中、出血性卒中和造成记忆、认知和行为等脑内低灌注的脑血管疾病所致的严重认知功能障碍综合征，为老年性痴呆中最常见的类型之一，仅次于Alzheimer病（简称AD）。该病以认知、记忆、言语、情感、性格等方面的减退或消失为主要临床表现，其痴呆症状可突然发生或缓慢进展，病程呈波动性或阶梯样进展。目前认为VD是迄今为止唯一可以防治的痴呆，早期治疗具有可逆性〔1〕。世界卫生组织已将VD列入当前医学研究的重要课题之一。近年来，国内外中西医学者对VD的研究不断深入，取得了可观的进展，为本病的防治提供了参考。现将其流行病学、发病机制及防治的研究近况综述如下。河南中医学院第一附属医院脑病科沈晓明

1 流行病学

1.1患病率

血管性痴呆的患病率随研究人群、筛选方法、诊断标准的不同而异。我国近三十余年的流行病学调查结果得出社区≥55岁人群患病率为0.8%，≥60岁人群中VD患病率为0.9%。VD占痴呆的比例为30.6%。VD的患病率北方高于华中、华南，城市高于农村；60-80岁，年龄每增大5岁，VD患病率约增大1倍，男性略高于女性，文盲高于受教育者〔2〕。该结果显示VD患病率与年龄、地理位置、受教育程度等密切相关。美国流行病学多中心研究显示，60岁以上缺血性脑血管病存活患者中，约26.3%并发痴呆〔3〕。

1.2危险因素

目前的研究结果已证实脑卒中的发生发展与VD的产生有着密切关系，主要表现在共同的危险因素方面。但经过深入研究发现：VD除与脑血管因素有关外，还与年龄、文化素质、遗传以及其他导致大脑缺血缺氧等因素也有密切关系〔4〕。脑血管病危险因素亦可称为可干预因素，如高血压、高血脂、心脏病、糖尿病、普遍性动脉硬化及吸烟等，可通过日常生活中饮食、药物及运动等调理予以改善和控制。但谭纪萍〔5〕等以VD患者111例作为试验组，性别、职业和受教育程度相匹配的认知功能正常老年人155例为对照组，以logistic回归模型分析上述可干预因素与VD的关系，结果表明高血压、糖尿病、冠心病与VD密切相关，且可能是VD的独立危险因素。因此对可干预因素要相当重视，不可掉以轻心。然而对于不可干预因素而言，加强对VD的诊治研究，重视VD的预防，给予早期诊断、早期干预刻不容缓，可以从一定程度上控制VD的 发病和进展。

2西医对VD发病机制的研究

当前西医研究认为，VD的发病与高血压、糖尿病、高脂血症等导致的动脉粥样硬化有关。由于动脉粥样硬化和高血压等引起血管损害或颈动脉狭窄或闭塞，使大脑参与认知功能的重要部位长期处于缺血性低灌注状态，神经元发生迟发性坏死、凋亡及缺失，基底神经节、白质、重要脑区产生明显损害，逐渐出现认知功能障碍。VD实际是一系列由于血管因素引起的痴呆综合征。临床以多灶性脑梗死痴呆较为常见。

大多数研究发现，脑梗死灶的体积与痴呆的发生密切相关。估计70%以上的VD患者脑组织损害的体积在50ml以上（60-80ml），而损伤体积达到100ml或100ml以上者，绝大多数多发性脑梗死患者发展为痴呆。这恰恰是由于多发性脑梗死时脑动脉狭窄或闭塞导致脑组织灌流量降低，脑组织结构受损，神经细胞兴奋性降低，脑代谢率下降，从而引起思维过程缓慢，认知功能下降所致。另外，脑白质异常损害尤其是脑室周围的深部白质区受缺血等因素的影响而导致的缺血性脱髓鞘改变，可以导致皮层与皮层下区域的联系通路中断，故当脑白质损害达到一定程度时，仅白质病变就可导致痴呆。

吴氏主持的胆碱能传导通路受损实验性研究发现，在VD大鼠中可发现脑组织乙酰胆碱合成酶活性明显升高。表明VD脑组织中缺乏与记忆力有关的乙酰胆碱〔6〕。另有研究发现，兴奋性神经递质过量释放、大量钙离子内流致使细胞凋亡；脑缺血再灌注的急性期产生大量自由基导致细胞膜通透性增加，细胞毒性水肿和坏死。炎性介质大量分泌介导炎性反应、一氧化氮过多等均可通过一系列反应，多种发病机制错综复杂导致痴呆。

3 中医对VD发病机理的研究

VD是西医学范畴的概念，祖国医学文献中没有确切的相应病名，依据临床症状，在中医中应属于老年“呆病”的范畴。本病多见于中风病之后，病位主要在脑，涉及肝、肾、心、脾诸脏。其中肾虚为VD的重要发病基础，病机特点是以虚为本，以实为标的本虚标实证。其本为精气亏虚，其标为痰瘀浊毒内阻，临床表现为虚实夹杂〔7〕。

早在《内经》中就有“髓海不足，脑失所养，神明无主，发为本病”之说。后代医家张锡纯在《医学衷中参西录》中云：“人之脑髓空者，……甚或突然昏厥，知觉运动具废。”清代王清任指出：“小儿无记性者，髓海未满；年高无记性者，脑髓渐空。”刘氏等研究表明，血管性痴呆以髓海不足、肾精亏虚证为基础，痰浊、热毒为主要病理因素。故在临床工作中，通过补肾填精之法，有效防治卒中后痴呆〔8〕。

明代张景岳著《景岳全书》有云：“痴呆证，凡平素有痰，或以郁结，或以不遂，或以思虑，或以惊恐而渐至痴呆。”说明情志因素与VD密切相关。《石室秘录》云：“治呆无奇法，治痰则治呆。”清代陈世铎《辩证奇闻》立有“呆”门，对呆病症状描述甚详，认为其主要病机在于肝郁乘脾，胃衰痰生，积于胸中，盘踞心窍，使神明不清而成。提出了胃虚和痰浊是形成呆病的关键。王清任曰：“瘀血也令人善忘。”《血证论》有云：“须知痰水之壅，由淤血使然。”说明痰湿瘀三者互为因果，致血管性痴呆。现代研究认为，“虚、痰、瘀”的病理特征与现代医学对本病“高脂高凝”的病理认识相符。在微循环病变的基础上，痰证突出表现为血液凝固性增高和脑血流量降低，瘀证的突出表现为血液粘稠度及循环压力增高。围绕VD肾虚为本，痰瘀浊毒阻络蒙窍为标这一病机，采用益肾化浊，祛瘀逐痰法，在防治VD方面行之有效。

古代医家对VD的发病机理进行了多渠道深入的阐述，在历代治疗VD方面均取得了一定的疗效。现代医家为了更加完善VD的防治方法，对其发病机理进行了更为深入以及独具创新的探讨。张允龄等认为肾精亏虚，痰瘀内阻是VD发病的机理，或以阴精亏损为主，或以阳气不足为主，但总以肾精亏损为发病基础，痰瘀则是脏腑功能失调的产物，也是VD致病的重要因素〔9〕。韩景献等认为，三焦气化为脑神的基础，三焦气化失司，则气血津液升降出入的通道不畅，其生化、运行、输布异常，内生风、火、湿、热诸邪，血瘀、痰浊、水饮、浊毒等病理产物随之而生，相互胶结，阻络蒙窍〔10〕。治疗应重视调理三焦之气，以调为主，兼以补益，配合“益气调血，扶本培元”针法，有效改善患者学习、记忆、认知等能力。韦云等认为，VD病位在脑络，脑络正常是维系脑髓神机正常状态的基本条件，病机关键为脑络受损，神机失养〔11〕。王永炎等认为，肾精亏虚三焦不利，气化失职，水液代谢失常，聚而生痰。肾元不足，无力推行血液，每致气虚血瘀、痰瘀互结，郁热生风，脑髓衰败，灵机失用〔12〕。

根据VD的发病机理，郭明冬等将其病情进展分为早、中、晚三期，每期的病理机制不同，呈现逐渐发展趋势。早期实多虚少，以阴虚阳亢痰瘀阻窍为主，治以化痰逐瘀，开窍醒神；中期疾病迁延，耗伤正气，虚实并见，以痰瘀阻窍与肝肾不足并重，治以平肝潜阳，化痰逐瘀；晚期虚多实少，以肝肾阴虚为主，兼有痰瘀阻窍，治以滋补肝肾。临床分期中亦有平台期、波动期、下滑期之分。总之，将其发病机理进行不同的分期，旨在在不同疾病阶段辩证施治，予以针对性治疗，控制或逆转疾病进程，做到有的放矢〔13〕。

4西医对VD防治方法的探讨

4.1 预防

血管性痴呆是在脑血管病基础上发生的有痴呆表现的临床综合征，由于这类患者有脑血管病史，因此在预防措施上针对心血管疾病危险因素的防治和脑血管病的治疗尤为关键。高血压、高血脂、糖尿病、心脏病（特别是房颤）、吸烟、饮酒等均是脑血管病，同时也是血管性痴呆的危险因素，要避免和早期预防。对于痴呆典型症状出现之前的脑功能退化表现，如头晕、头痛、耳鸣的躯体症状；注意力减退、记忆力减退、工作效率降低的智能损害；以及抑郁、焦虑、性情和人格改变的精神情绪异常等，通常被认为是痴呆前期的临床表现。因此及早进行对症治疗，可有效防止VD的出现和加重。中老年人要保持良好的心态，注意合理用脑，积极参与适量、有益的学习和智力活动，多与人交往交谈，养成积极健康的生活方式，做到饮食起居有序、膳食调理得当。

4.2治疗方法

血管性痴呆病因较为明确，如能早期治疗，预后相对较好。治疗主要是针对原发性脑血管疾病和促进脑功能恢复（改善认知功能和控制行为和精神症状），减少并发症，提高患者的生存质量。由于VD目前尚无特殊的治疗方法，预防和治疗脑血管病的危险因素是VD治疗的基础。积极控制高血压、糖尿病，降低胆固醇水平，抗凝治疗，抗血小板聚集治疗能从一定意义上延缓或减少VD的发生。

目前临床上常用的改善患者认知功能的药物有：①脑循环促进剂，改善脑代谢药物，此类药物主要通过改善脑循环，增加脑血流量，加强脑细胞新陈代谢，从而改善认知症状。包括尼麦角林（脑通）、都可喜(阿米三嗪)、银杏叶提取剂、吡拉西坦等吡咯烷酮衍生物等；②作用于神经递质的药物，包括胆碱酯酶抑制剂、非胆碱能药物，该类药物旨在增加脑组织中乙酰胆碱，改善患者记忆、认知和学习功能。③钙离子拮抗剂，能够降低细胞内钙离子浓度，促进受伤神经元的再生，维持正常生理功能，同时扩张脑血管，增加脑血流量，保护和促进记忆作用。④神经保护剂，包括神经营养因子和美金刚。

对伴有精神症状的患者，可适度给予抗精神药物和情感调节剂；当痴呆患者伴有明显抑郁症状，而且症状符合抑郁症的诊断标准时，可考虑给予抗抑郁药物。亦可应用苯二氮卓类药物治疗焦虑和夜间失眠的患者，但均应短期、适量使用。

5 中医对VD临床治疗的探讨

近年来，中医药对VD的研究不断深入，中医药发挥辩证施治优势，疗效显著。张允龄等认为VD的病机主要是脏腑虚损、风火痰瘀、肝脾肾虚、气虚精亏，辩证治疗多分期、分型论治，补虚通络祛瘀，通补兼施〔14〕。中国中医药学会内科分会延缓衰老委员会将VD分为肾精亏虚证、痰浊阻窍证、瘀血阻络证、肝阳上亢证、火热内盛证、腑滞浊留证、气血亏虚证等七个证型〔15〕。赵铎等介绍郑绍周治疗血管性痴呆经验时称郑老将其分为气虚血瘀、肾精亏虚、肝肾阴虚、痰浊阻窍等四型，分别治以益气活血、填精益肾，滋补肝肾、祛痰化浊之法〔16〕。梅建伟等将VD分为四型：肝阳上亢型治以滋阴潜阳、肾精亏虚型治以益肾填精、痰瘀阻窍型治以化痰祛瘀、心脾两虚型治以补益心脾〔17〕。

随着中医学者对VD治疗方法的不断探究，一些针对相似或不同VD证型的专方、验方竞相出现。①肝肾亏虚型：赵云等应用还少丹治疗肝肾亏虚型VD 80例，利用随机对照、简易智能状态量表(MMSE)和日常生活能力量表（ALD）评分对治疗组前后进行比较，差异有统计学意义，表明运用有补益肝肾、填精益髓之效的还少丹治疗肝肾阴虚型VD疗效显著〔18〕。②肾精亏虚、痰浊阻窍型：李学新对于辩证为肾精亏虚、痰浊阻窍型VD给予复智汤（制首乌、山茱萸、熟地黄、茯苓、远志、石菖蒲、黄芪、桃仁、川芎、葛根）治疗效果良好〔19〕。③痰瘀阻窍型：杜庆娟等观察益脑增智胶囊治疗血管性痴呆痰瘀阻窍证的临床疗效，采用随机对照、双盲的研究手段，对照得出益脑增智胶囊对痰瘀阻窍型VD具有一定疗效〔20〕。对于兼有肾精亏虚型者，何华采用脑康丸作为治疗组用药，与对照组喜得镇比较，结果显示临床疗效为治疗组60例中，显效32例，有效19例，总有效率为85%；对照组30例中，显效11例，有效9例，总有效率66.67%，两组进行比较，充分显示脑康丸的有效性〔21〕。

中医药治疗VD的方法各不相同，中西医结合治疗的研究也印证了中医药治疗VD的优势。陈杏丽等将补肾益髓方与安理森（盐酸多奈哌齐）联合应用治疗VD，经过为期6个月观察治疗前后简易智能状态量表（MMSE）评分的变化，结果显示中西医结合组总有效率为63.3%，西医组为36.7%，中药组为33.3%，表明中医药联合治疗能明显提高单用西药的疗效〔22〕。王建峰观察银杏叶片联合胞磷胆碱片治疗VD的疗效亦证实了中西药联合治疗的优势〔23〕。所以在今后的研究中，应发挥中西医结合医学的优势，选取最佳的结合点，在实验医学的基础上进一步推动临床研究，为中西医结合探究更好的方法。

6 结语

综上所述，中医与西医在VD的治疗中均有长足的发展，但各有千秋。近年来，中西医学者对于VD的流行病学、发病机理、防治等方面的研究颇有成就，但仍存在着一些亟需解决的问题：如西医实验研究应多中心性，中医证型多样、需统一分型标准，同时不应仅限于临床研究，要借鉴西医研究方式，深入实验，多靶点、多层次、多角度研究，探究中医药治疗的作用机制，进一步提高中医治疗VD的疗效。还需积极探究中西医结合治疗的交汇点，为治疗VD提供更为有效的中西医结合治疗方法。

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