脑卒中的定义

脑卒中是指发展迅速的，具有血管源性脑功能局灶性障碍，并持续时间超过24小时或引起死亡的临床征候群。按其病理过程分为出血性脑卒中和缺血性脑卒中

康复的定义

康复应包括所有的措施，其目的在于减轻残疾或残疾所带来的各种障碍的后果，使残疾、残废者能够重新回到社会中去。河南中医学院第一附属医院康复中心毛建明

康复医学的服务对象

对于生命体征不稳定、昏迷、有严重合并症和伴发疾病（如心衰、心绞痛发作频繁、心梗急性期、严重感染、活动出血等）是禁忌进行运动性康复治疗的。最适合康复治疗的是那些需经强化康复处理才能满意恢复的病人。而对那些病情较轻、肌力在四级以上的病人，只需给以必要的指导，不需要特殊的康复处理其功能也可以很快恢复正常，而对那些病情复杂不能配合康复训练者，如严重失语、认知障碍等患者往往康复疗效差，因而不必进行系统的康复治疗，以避免本已不足的医疗资源的浪费。

康复医学国内外现状

康复医学的发展和当地的经济水平密切相关，在发达国家如英、美和日本等国中发展的很快，水平也很高。在这些国家中康复治疗已成为脑卒中的常规治疗。我国康复医学自二十世纪八十年代起步以来也有了长足的进展，尤其是在北京、上海、广东等经济发达地区发展的很快，我国的香港和台湾地区康复医学也开展的很好。

康复医学的主要治疗方法

康复医学的治疗方法分传统康复疗法和现代康复疗法两大部分。

传统康复疗法

针灸、推拿

中药调理，中药熏洗和外敷

食疗

中国传统拳操、气功等

现代康复疗法

物理治疗

作业治疗

言语治疗

心理治疗

康复医学生物工程等

物理治疗

运动疗法

    各种主动和被动运动、牵引等

理疗

   生物反馈、电、光、磁、声、热、冷、水     疗等

作业治疗

利用劳动、日常生活活动、学习、娱乐等方法改善患者功能和社会适应能力的治疗方法。例如木工、金工、编织，各种工艺劳动如陶土，绘画等。日常生活功能，如衣食住行、卫生等的基本技能。职业性劳动如修理钟表、缝纫、车床劳动等。文娱治疗如园艺、娱乐和琴棋书画等

言语治疗

言语治疗是通过认知、构音等环节，改善患者言语能力的治疗方法

吞咽的康复治疗   脑卒中的急性期，吞咽困难的发生率很高，约占40-50%，随着疾病的自然恢复，多数患者的吞咽功能可逐渐恢复，但约有10%的患者吞咽功能不能自行缓解，需要专门的康复治疗

康复心理治疗

通过心理分析、咨询和教育，以改善患者心理状态的治疗方法。

对心理、精神、情绪和行为有异常的患者进行个别或集体的心理治疗。对慢性病患者也常须针对其特殊的心理状态进行有针对性的心理治疗，以鼓励其建立和巩固与疾病相抗衡的积极心理。有时这种心理治疗可和咨询教育相结合进行

康复医学生物工程

康复医学生物工程是采用工程技术，放大、代偿或替代减弱或丧失的生理功能的治疗方法，其又包括矫形器、支具和辅助具的装配和应用。代偿：儿麻支具，拐杖，助听器。替代：假肢，轮椅，声控。美观：美容性假肢，义乳，假眼。功能性电刺激等。

脑卒中开始康复治疗的时间

只要病情稳定缺血性卒中 48-72小时后就可以开始早期的康复治疗

出血性卒中的康复治疗较缺血性卒中可以开始的相对稍晚一些，但卧床不应该超过两周，要视病情许可越早越好，否则一定会出现“废用状态”如肌肉萎缩、骨质疏松、神经系统反应性降低、心血管功能退化等，甚至产生深静脉血栓、褥疮和关节挛缩畸形等严重问题

早期康复的意义

早期康复对尽快恢复肢体的功能、预防残疾或减低残疾程度起着重要的作用。有研究发现，发病后35天才开始的康复与早期康复比较，达到同样的肢体功能约需2倍的康复时间。

早期开始的康复性活动不会增加患者的死亡率和再发率，却可以明显地缩短患者功能恢复的时间和提高恢复的质量

偏瘫的恢复规律

Brunnstrom的6阶段理论

Ⅰ期：软瘫，无肌肉活动。

Ⅱ期：可触及肌肉活动，出现联合反应，痉挛初现。

Ⅲ期：可随意引起共同运动，痉挛进一步加重，达到高峰。

Ⅳ期：痉挛减轻，开始出现分离运动

Ⅴ期：痉挛明显减轻，脱离共同运动模式，可以进行充分的分离运动。

Ⅵ期：痉挛基本消失，能进行协调、快速的运动。

偏瘫的共同运动模式

上肢的共同运动模式是以屈肌模式占优势，表现为肩胛骨回缩、上提、肩关节后伸、外展、外旋；肘关节屈曲、前臂旋后、腕、指屈曲。

下肢是伸肌共同运动模式占优势，表现为髋关节内收、内旋；膝关节伸展；踝关节屈曲、内翻。

偏瘫预后的判断

偏瘫后手功能恢复的预测

偏瘫后步行功能恢复的预测

偏瘫后手功能恢复的预测

手指能否在全可动度内完成协调的曲伸运动

手功能恢复成度

发病当天就能完成

几乎可以全部恢复为实用手

发病后1个月之内能完成

大部分恢复为使用手，小部分为辅助手

发病后1～3个月之内能完成

小部分恢复为实用手，多数为失用手

发病后3个月仍不能完成

全部为失用手

偏瘫后步行功能恢复的预测

发病1个月内仰卧位患侧下肢动作

将来步行恢复的程度

主动抬起下肢，曲伸膝关节

90%能恢复步行（独立步行60%～70％，辅助步行20％～30％），10％左右不能步行

下肢伸直抬离床面

90%能恢复步行（独立步行45%～55%，辅助步行35%～45%），10%左右不能步行

能保持伸膝站立2～3s

90%能恢复步行（独立步行25%～35%，辅助步行55%～65%），10%左右不能步行

上述动作均不能完成或仅稍能屈膝

60％～65％能恢复步行（独立步行30％，辅助步行30％～35％），35％～40％左右不能步行

偏瘫康复治疗内容

急性期（软瘫期）

恢复早期（痉挛期）

恢复中、后期（相对恢复期）

偏瘫后遗症期的康复

急性期（软瘫期）的康复

通过指发病且病情稳定后1-2周内，相当于BrunnstromI―II期。治疗的目的是：早期开始康复以预防废用；从床上的被动性活动尽快过渡到主动性活动；预防可能的合并症和并发症；为主动性训练创造条件；开始床上的生活自理活动。这阶段的训练主要在床上进行。

急性期（软瘫期）的康复内容

正确的体位摆放；

被动的关节活动度训练；

利用联合反应，共同运动等早期诱发肢体的主动性活动，并叠加多种感觉刺激和反馈；

防治体位性低血压；

I级坐位平衡训练；

开始床上的主动活动训练（如双桥、夹腿、摆髋、翻身、起坐等）。

开始初始的床上自理活动

恢复早期（痉挛期）的康复

这一期指软瘫过后，瘫痪侧肌张力开始增高、出现痉挛直到痉挛大部分消退的一段时期，相当于BrunnstromIII―IV 期。一般为病后2周至2---3个月左右。这一期中患者的主动性运动开始恢复，但由于联合反应、共同运动的存在和抗重力肌的痉挛而使运动不能很好随意、协调地进行，更完成不了精细、快速的运动，选择性的分离运动更加困难。

恢复早期（痉挛期）的康复内容

II、III级坐位训练及床、椅转移训练；

 患腿持重训练；

 坐、站转换训练及床、椅转移训练；

 踝背屈，屈膝运动训练；

 对躯干肌和臀肌恢复比较差的患者，附加跪位和爬行位的训练；

 I、II、III级站立平衡训练；

 膝稳定性控制训练；

恢复早期（痉挛期）的康复内容

步行训练；

 上下台阶训练；

 支具的应用和辅助步行器的应用训练；

上肢抗重力肌拮抗肌群的运动训练，提高上肢的控制能力；

作业治疗以提高日常生活活动能力的水平。结合其他治疗实施全面的康复处理

恢复中、后期（相对恢复期）的康复

在痉挛基本控制之后（相当于BrunnstromIV级后），患者的分离运动逐步形成，偏瘫肢体的部分功能已开始恢复，但仍不能完成比较精细的，协调的随意运动，尤其不能完成比较快速的运动，肋力仍较弱。所以这一阶段目的是进一步产生精细、协调、快速的随意运动，并可以考虑进行肌力训练，步态姿势也需进一步纠正。提高步行速度、进行各种灵活性及技巧性的训练、提高耐力和肌力的训练等都需循序渐进地予以安排和指导

恢复中、后期（相对恢复期）的康复

通常，上肢恢复远较下肢困难，因为上肢关节和活动均较下肢复杂的多，恢复常停留在Brunnstrom III―IV级上，结果是不能度过痉挛阶段和产生较好的分离动作，而直接进入了后遗症期。经验表明：如何在三月内把上肢和手训练达Brunnstrom III级以上，成为此期上肢康复治疗的重要任务。因为三月后功能恢复会变的很慢。

恢复中、后期的康复内容

在继续纠正步态的基础上，使身体的运动功能进一步接近正常；

更高水平的平衡功能训练

实用行走和阶梯训练，如在不同质地、粗糙程度的地面和有坡度的地面行走；

上肢功能训练

提高日常生活活动能力，争取达到生活自理

偏瘫后遗症期的康复

在偏瘫康复的过程中，由于种种原因，功能恢复可能停留在某个阶段而不再向前发展或进展极慢。一般认为一年后，患者即进入后遗症期（应该指出：言语和认知功能的恢复可能需要一、两年，甚至更长的时间）。这期中，除极少部分患者肢体始终呈软瘫状态外，一部分患者停滞在Brunnstrom IV期及以上，还有相当大部分患者停在Brunnstrom III期，特别是对上肢来说。患者表现为严重的痉挛、姿势异常（如明显的偏瘫步态）、挛缩畸形，甚至不得不长期卧床，处于必需依赖他人的残疾状态。但后者通常不超过患者总数的10%，而对于上肢来说，可能有70%恢复不到可以实际使用的水平。因此，上肢的康复处理仍然是一个难题。

废用状态

目前在我国，处于后遗症期的患者大多没有经过早期正确的康复医疗，这与国外的情况有所不同。因此在我国，所谓“后遗症期”的患者，仍然可能从康复训练中受益。事实上是：他们大多被“废用综合征”和“误用综合征”所困扰。即由于急性期后担心早期活动有危然而长期卧床。这样，限制主动性活动的结果是使肌肉萎缩、骨质疏松、神经肌肉的反应性降低、心肺功能减退等久而久之，就形成严重的“废用状态”。

误用状态

相当多的患者虽然认识到应该较早的进行主动性训练，但由于缺乏正确的康复知识，一味地进行上肢的拉力、握力和下肢的直腿抬高训练，早早地架着患者下地“行走”……，结果是加重了抗重力肌的痉挛，严重地影响了主动性运动向随意运动的发展，而使联合反应、共同运动、痉挛的运动模式强化和固定下来，于是形成了“误用状态”。

废用状态 的康复

对“废用状态”比较明显的患者，应酌情进行被动关节活动度训练、增大萎缩肌肉容积的处理、针对骨质疏松的处理、提高心肺功能的处理、增加神经肌肉反应性的处理（如利用保护性反应、姿势反应、平衡反应、多种感觉刺激、适当的手法治疗等）以及及时地处理各种合并症和并发症等。在积极控制“废用综合征”的同时，介入主动性康复运动程序，并使患者得到正确的康复训练。

误用状态 的康复

对“误用状态”比较明显的患者，应主要针对联合反应、共同运动及痉挛进行以神经生理学为核心的物理治疗。其他一些抗痉挛的措施（如肌电生物反馈、神经干阻滞、抗痉挛药物、必要的支具装具等）也可以酌情使用。但不管使用多么强化的康复处理，对后遗症的“误用综合征”来说，即使很长时间也难于完全纠正。可见，对“废用综合征”和“误用综合征”来说，最好的为法是早期预防它们的发生，即“预防性康复”，而不要在发生或已经十分严重之后再“治疗”。

辅助性康复

对于那些确实已不能进一步改善运动功能的后遗症期的患者，可以采取一切措施来改善患者的个体能力，即使其获得最大程度的日常生活自理能力。例如“配置适当的拐杖、步行器和轮椅并教会正确地使用、装配合适的支具、装具和矫形器、对于严重的挛缩畸形实施矫形手术、试用抗痉挛药物、试用功能性电刺激、在家中配置各种自助器具，有条件者还可以安装环境控制设备并对家庭进行改造……，以最大程度地提高其生存质量