病例

　　62岁的康某，于6年前出现反复间断小量咯血，伴有低热，经检查确诊为肺结核，并用HREZ方案治疗半年。停药后，检查发现其右下肺背段有一3厘米×4厘米空洞，因患者仅仅偶尔有痰中带血未进一步诊治。数天前，患者突然大口咯鲜红色痰，最大一次量约400毫升。当地县医院应用垂体后叶素、血凝酶等止血药物治疗4天效果不明显，随后转至市级医院，采用支气管动脉栓塞术进行止血，咯血停止。3天前，咯血再次发作，每天咯血300~800毫升，为进一步治疗急诊转入省胸科医院。入院后，在预防窒息的同时，积极纠正贫血和水电解质紊乱，完善术前检查，并应用纤维支气管镜明确出血源于右下肺背段。

　　手术过程

　　08:30 经口气管双腔管插管静脉复合麻醉。

　　09:00 消毒、铺无菌治疗单，经右侧第六肋间进胸。

　　09:15 探查发现右下肺背段有一5厘米×5厘米×4厘米肿块，并且与侧胸壁致密粘连。右下肺基低段散在分布大小不等硬结灶。

　　09:20 打开右肺主裂和右下肺韧带，处理右下肺动、静脉。游离右下肺支气管切除。

　　10:50 冲洗胸腔，止血，放置胸腔引流管，关胸。

　　11:00 清醒，拔管，送患者回重症监护病房。

　　大咯血的概念和病因：大咯血是指经口腔排出的、喉部以下任何部位的出血。凡24小时累计咯血量＞600毫升或单次咯血量＞300毫升，即可诊断为大咯血。引起大咯血的病因，较常见的有结核空洞、支气管扩张症、真菌感染、肺脓疡、肺隔离症等。根据患者的病史、体征及胸部X线片的动态变化，病因诊断并不困难。大咯血患者的出血多半来自支气管动脉或临近胸壁的体循环动脉侧支，往往因压力高，出血凶猛，内科治疗难以奏效。我们认为只要患者身体许可，病灶局限者应首选外科手术治疗。

　　手术前的准备：对大咯血患者的术前准备除着重及时止血和病因治疗外，对预防窒息、纠正失血性休克和水电解质紊乱亦十分重要。临床上止血药物种类繁多，但迅速有效的仍以垂体后叶素为主，如无禁忌症可首选使用。该药能通过强烈促进全身血管收缩而起到止血作用，特别适用于血管破裂出血的急救。血凝酶为一种新型的止血药，可促进出血部位血小板聚集，起类凝血激酶的作用。对药物反应不佳并且有窒息征兆者，可选用支气管动脉栓塞术进一步进行止血。据文献报道，其直接止血率可达85％左右，明显优于单纯内科药物治疗。积极进行止血治疗不仅可预防窒息的发生，更主要是为手术治疗的准备赢得了时间。

　　手术时机和麻醉的选择：手术之前应对患者进行胸片、纤维支气管镜等检查，明确出血部位，同时对患者的全身健康状况，心、肺功能有一个全面的评价。手术时机宜选择在咯血的间隙期，此时手术并发症少，成功率高。据文献报道，在活动性大咯血期间施行手术，死亡率可高达37％，其中绝大部分患者的直接死亡原因是由于手术期间的血液吸入所致。相反，在咯血间隙期手术，其死亡率仅为8％。手术麻醉宜选择经口气管双腔管插管静脉复合麻醉，可有效预防术侧血性分泌物倒流至健侧肺引起窒息。