下肢静脉疾病是血管外科最常见的疾病，据报道，静脉疾病占8.72％，其中血液倒流性疾病占65％，回流障碍性疾病为30％。血管腔内技术治疗下肢静脉疾病的得到快速发展，但静脉疾病腔内治疗仍存在许多问题和争议。

　　一、 下腔静脉滤器

　　肺栓塞(PE)是下肢深静脉血栓形成(DVT)的严重并发症，也是心血管疾病死亡的主要原因之一。近年来，随着对PE的认识提高，其发病率与检出率逐年增加，应用腔静脉滤器预防PE也日趋普遍。在美国，1979年植入腔静脉滤器2000例，2007年上升至167000例，而2012年则达到259000例。

　　我国尚无确切统计数字，但呈飞速增长状态。必须注意的是，腔静脉滤器只能预防PE，既不能治疗DVT，也不能预防预防DVT的发生。此外，腔静脉滤器应用过程中仍然存在许多争议。

　　1、腔静脉滤器的分类：就现有滤器的性质可分为三类：

　　①永久性滤器：植入后长期留置腔静脉内。这类包括Greenfield，Trapeasy，Simon等。

　　②临时性滤器：临时植入腔静脉，待PE风险过后，一般是2周后，必须从腔静脉取出。

　　③可转换性滤器：植入腔静脉后可以回收，但各种原因不需要、或不能取出时，可转换为永久植入。

　　2、腔静脉滤器的适应证：这是最具争议的问题。按照循证医学证据，Rutherford血管外科学第7版提出，腔静脉滤器应用的绝对适应证包括：血栓栓塞症(VTE)抗凝有禁忌者;VTE抗凝有并发症者;抗凝治疗过程中仍然出现PE;VTE不能达到有效抗凝者。

　　但是相对适应证的指征较以往大大增加，如髂腔静脉的漂浮血栓，静脉血栓溶栓或手术取栓前，VTE患者同时有肿瘤、烧伤、妊娠等，以及一些预防性措施如高危外科手术、创伤、内科疾病等。就目前情况来看，由于可回收性滤器的出现，预防性使用滤器的适应证与临床应用较前大大增加。

　　3、腔静脉滤器的回收：可回收滤器使用的目的是，一些存在PE高危病人，在渡过危险期后，可将滤器取出，并以期防止或降低永久性滤器远期可能出现的腔静脉血栓闭塞，滤器断裂，滤器移位，滤器穿通腔静脉壁等并发症。滤器回收的时间是PE的高危风险过后，一般为滤器植入后2周左右。

　　回收的指征是，针对VTE患者，应使用治疗性抗凝2~3周，没有VTE进展或再发的临床证据;对于预防性滤器使用者，则为预防性抗凝治疗后，PE风险解除，经影像学评估下肢深静脉正常。2013年，英国介入放射学会一项多中心研究，收集英国68中心1434例可回收滤器，试图回收者为78％。回收过程中，仅83％成功回收。当回收时间超过9周时，回收成功率明显降低。

　　4、腔静脉滤器的并发症：总体发生率4~11％，包括穿刺点血栓形成;腔静脉血栓形成;复发DVT;滤器移位;腔静脉壁穿破、损伤;腔静脉闭塞等。

　　二、急性下肢DVT溶栓治疗

　　急性下肢DVT传统治疗方法是手术取栓，近年来应用溶栓导管直接溶栓(CDT)的疗效已达成共识。治疗的目的是溶解深静脉血栓，恢复深静脉通畅，以降低深静脉压力，减轻下肢水肿，达到预防深静脉血栓后遗症(PTS)的目的。

　　CDT必须遵循的一些原则：

　　①病例选择：中央型或全肢型DVT。

　　②年龄：由于随着年龄增大，溶栓出血并发症的机率增大，所以CDT患者年龄一般控制在60岁以内。

　　③没有溶栓禁忌症;

　　④DVT病程以2周以内为妥。

　　⑤溶栓前建议预防性植入腔静脉滤器，首选可回收滤器，待溶栓结束后，回收滤器。

　　溶栓方法：

　　①入路选择：溶栓导管可经小隐静脉、N静脉、对侧股静脉、颈静脉等，但以小隐静脉与N静脉最常用。

　　②溶栓导管的选用，其溶栓工作长度以覆盖整个血栓范围为宜。

　　③溶栓药物选择：目前可选用的溶栓药物有尿激酶、链激酶及组织纤溶酶原激活剂(t-PA)，以尿激酶最常用。根据我院的经验尿激酶使用剂量为，每4小时将尿激酶25万U溶入50~100ml生理盐水中，经微量注射泵从溶栓导管注入。为了增加溶栓效率，溶栓前可用猪尾导管碎栓，或者使用一些机械血栓清除装置，如Rotarex等。

　　④溶栓时间与监测：注意出血并发症发生，有出血倾向应停药。此外，溶栓后每4小时测定血纤维蛋白原(Fg)，如Fg下降至1.5mg/dl,尿激酶应减量，Fg下降至1mg/dl，则应停药;每天应行下肢静脉造影，观察溶栓效果;溶栓时间一般在3天以内，最长不超过1周。

　　⑤如存在髂静脉受压综合症(Cockette综合症)者，应一并处理。

　　三、 髂静脉受压综合征

　　髂静脉受压综合症是指左髂总静脉受右髂总动脉骑跨，及第5腰椎和骶骨胛的钳夹所产生的静脉回流障碍，并导致的一系列临床表现。该症又称Cockette综合征或May-Thurner综合。IVCS中青年女性多见，表现为慢性静脉功能不全或DVT。IVCS的确切发病率不清。按文献报道，尸检发现IVCS解剖现象发生率高，但有症状者少。Taheri报道下肢静脉疾病者约2~5％存在IVCS，2008年我院统计1083例下肢静脉造影资料，发现IVCS者75例。

　　下肢静脉顺行造影这是最常用的筛选方法，其X线表现的直接征象为髂总静脉受压、中断;间接征象为髂内静脉显影、腰升静脉显影、盆腔侧枝显影、对侧髂总静脉显影、患侧髂总静脉增宽等。CT横断面及三维重建均能较好反映髂静脉受压表现;普通超声检查不推荐使用，因为受腹腔脏器影响，髂静脉成像受很大影响;腔内超声有非常好的价值，并被推广使用。除能发现受压外，更能显示腔内变化，如粘连结构，棘(spur)等。

　　IVCS如无症状者毋需治疗，手术治疗的指征是有下肢静脉功能不全症状包括下肢水肿、静脉曲张等，并有髂静脉受压影像学证据。手术时可行/不行球囊扩张，但需置入血管支架，禁忌作单纯球囊扩张。尽管没有静脉支架推出，但临床选用的支架多为Wallstent。

　　释放支架时其近端应锚入腔静脉1cm以上，以免支架锚定不良移位至髂总静脉远侧;为了更好固定，常选择较长支架并将支架远侧锚入髂外静脉;根据Wallstent支架释放特征，支架定位不准确时即使支架释放3/4时，仍然可以回收重新定位后释放。

　　四、深静脉血栓后遗症(PTS)治疗

　　急性DVT患者即使抗凝+ECS治疗，约25~60％转变为PTS。PTS经过保守治疗，症状仍然不缓解，可以考虑腔内治疗。治疗目的：开通病变的闭塞段，恢复静脉血流，降低静脉压与PTS严重程度。

　　病人选择：DVT后1年左右，有PTS严重症状的髂股静脉闭塞。同侧股静脉与N静脉是最常用入路，一般认为，使用泥鳅导丝配合导管来开通闭塞段较为妥当，但导丝导管能否越过闭塞段是成功的关键。即使是慢性闭塞，部分病例可能仍然需要溶栓。目前支架选择多为wallstent，但国外文献报道也有选用supera支架。

　　必须强调的是，支架长度选择与释放时必须完全覆盖病变段。如果流入道病变范围累及股静脉，支架必须跨关节置入股静脉内，以保证流入道良好血流，避免术后支架即时闭塞。术后患肢应使用弹力支持，并给于低分子肝素抗凝3月。