2015年7月27日 15:54 阅读 195 空军总医院神经外科周岩

梗阻性脑积水是目前临床上神经外科常见的疾病之一，它是指各种因素导致脑脊液循环通路在第四脑室以上受阻，脑脊液随之流入蛛网膜下腔或小脑延髓池所致的病理现象。 梗阻性脑积水可以导致患者颅内脑脊液过多聚集，进一步导致患者脑室扩大、颅内压增高、脑实质萎缩，患者出现多种临床症状、体征。 手术是治疗梗阻性脑积水的主要方法，但是目前临床上治疗梗阻性脑积水的术式较多，不同术式各有其特点。不论什么方法，其主要治疗原则包括减少脑脊液分泌、增加机体水分排出、解除脑室梗阻病因和脑脊液分流等。基于上述治疗原则，临床上多采用脑室腹腔分流术对梗阻性脑积水患者进行治疗，该方法操作简便，近期疗效确切。值得注意的是，脑室腹腔分流术亦存在一些不足之处，如术后并发症发生率较高，包括分流管位置不佳需要多次手术调管; 分流管植入机体内增加感染的风险，并影响患者活动; 分流管堵塞导致分流失败; 脑脊液压力与分流管压力不协调导致分流不足或过度分流等，都给临床治疗带来诸多困扰。  近年来，神经内镜技术的日趋成熟及神经内镜器械的不断完善，神经内镜下第三脑室底造瘘术逐步应用于梗阻性脑积水的治疗。在神经内镜下第三脑室底造瘘术过程中，不需要使用分流管，可以避免脑室腹腔分流术中的分流管相关并发症，亦可以避免低龄患者由于身体长高而面临多次换管的痛苦。 

在神经内镜下脑积水是什么样子？三脑室底造瘘手术是如何完成的？这个手术的好处是如何体现的？让我详细道来。

手术必须在全麻下进行。头部抬高、前屈以避免脑脊液的过多的丢失。手术切口约3cm，骨孔直径约1cm。
 

  十字形切开硬脑膜，将内镜鞘导入侧脑室。先用0°内镜进入侧脑室，观察室间孔结构，可以看到穹窿（fornix）、透明隔静脉（vein of septum pellucidum）、脉络丛（choroid plexus）和丘纹静脉（thalamostriate vein）。  然后换用30°内镜向前观察侧脑室内各个结构。白色的是胼胝体，灰色的是尾状核头。  然后再换成0°内镜，从室间孔进入三脑室，即可见终板（terminal lamina）、视交叉（optic chiasm）和漏斗隐窝（infundibular recess）。然后，再换用30°内镜向前进一步探查，可见终板、视交叉以及大脑前动脉 向后可见中脑导水管。

更换成45°内镜进一步观察三脑室内结构，可见穹窿（fornix）和前联合（anterior commissure）。

再向前探查，可见大脑前动脉复合体。

向后探查可见中脑导水管入口（entry to the aqueduct）、后连和（posterior commissure）、松果体隐窝（pineal recess）和缰连和（habenular commissure）

  以及脉络丛（choroid plexus）。

 把三脑室内所有结构探查完毕后，改为0°内镜开始进行三脑室底造瘘。造瘘口位于漏斗隐窝（infundibular recess）和乳头体（mammillary bodies）之间。先用显微钳于三脑室底造瘘
 然后再用球囊扩张造瘘口。
 
 下图为造瘘口的形态。
将内镜经由造瘘口深入基底池，可见基底动脉及其周围蛛网膜结构。 确认三脑室底与基底池完全无障碍沟通后，退出脑室镜，再次观察造瘘口形态以及有无活动性出血。