枕骨大孔脑膜瘤的手术复杂、风险非常高，最早报告手术成功是1 9 2 9 年E 一s b e r s 及s t r a u s s , 他们为一3 6 岁的妇女, 表现为Br o w n 一se q ua dr 综合征的病人进行了手术, 虽然手术中作了几次复苏, 但最后还是生存下来并解除了症状。空军总医院神经外科周岩

枕骨大孔脑膜瘤的手术治疗原则是: ( l) 选择良好的手术入路; (2 ) 应用显微手术技术;( 3) 先囊内切除充分地缩减肿瘤体积; ( 4) 保护椎动脉的血供; (5 ) 保护脑干与颅神经。而如何选择合适的手术入路是首要的，这决定了其他的手术操作是否能顺利的进行下去。

这里我和大家分享一例枕骨大孔脑膜瘤的病例，肿瘤位于枕骨大孔的右外侧缘，体积不大，手术入路采用的是“enough lateral approach”，而非传统经典的“far lateral approach（远外侧入路）”。

【体位】

侧卧位，头向下（地面方向）轻度侧屈，以利于枕骨大孔区获得更好的视角。

【皮肤切口和开颅】

直切口（与乙状窦后入路相仿），位于乳突后2.5cm。切口起源于颧弓后沿线下方（需更靠近尾端），通常从乳突尖水平向尾端约4-5cm。 

 手术的前部分操作同乙状窦后入路。全层切开皮下脂肪和肌肉层，乳突牵开器牵开切口，用剥离子显露后颅窝颅骨、枕骨大孔和C1椎板。从此时开始，就要在手术显微镜的高倍视野下进行操作，包括进一步暴露枕骨大孔和确认椎动脉的位置。

现在，就要确定椎动脉在颅外的位置。微型多普勒是一个非常有用的工具。

首先，使用“花生米”钝性剥离C1椎板，剥离范围应当接近C1横突位置。  

椎动脉在穿过C1横突孔后，沿C1椎板上表面向内侧走行，然后在枕骨大孔水平进入硬膜下。辨认椎动脉颅外段的位置和确定椎动脉进入硬膜下的位置至关重要。在确定椎动脉位置后，就可向各方向安全的剥离、显露枕骨大孔骨质。

在剥离枕骨髁管的前缘时，经常能碰到明显的静脉出血。枕部导静脉经由此管与枕下静脉丛相交通。先用骨蜡封堵，然后用金刚钻“热钻”止血。再用第二把自动牵开器牵开术野的下部。

先在术野骨窗的后缘钻孔一个，然后用弧形显微剥离子仔细剥离骨孔下方的硬脑膜。铣刀游离骨瓣顺序应当是：第一条线是从骨孔向上向前，朝向乳突方向；第二条线是从骨孔向下向前，沿枕骨大孔走行（这一步需要小心操作，必须在椎动脉入颅的后方操作）。枕骨大孔骨缘较厚，需要用磨钻或是椎板咬骨钳小心咬除。然后用磨钻将上述两条线连接、磨薄，撬开骨瓣。骨窗的前界应当位于椎动脉入颅部。附着于枕骨大孔区的筋膜和韧带厚韧，在撬开骨瓣前需仔细分离、切开。骨瓣成形时，经常能遇到明显的静脉出血，通常来源于椎旁静脉丛或枕骨大孔区硬脑膜静脉窦。不必慌张，抬高头部、止血速即纱填塞或注入纤维蛋白胶即可有效止血。

骨瓣成形后，这时将手术床抬高，这样有利于更好的获得枕骨髁的视角。然后朝向枕骨髁方向用金刚钻磨除骨窗的前缘。使用金刚钻的好处在于，钻头的高速高温还可起到止血的作用。不必切除枕骨髁或轮廓化乙状窦，舌下神经管也不必去处理。 如果乳突气房开放，可用骨蜡、肌肉或脂肪配合纤维蛋白胶封堵，以防术后脑脊液漏。如果需要去除C1半椎板，则用金刚钻或咬骨钳从中线开始向横突孔方向磨除。通常不需磨开横突孔，只有在极个别的情况下才有必要磨开横突孔、挪移椎动脉。在分离椎板和棘突肌肉和韧带时，注意不要损伤C2的肌肉韧带复合体。

于椎动脉入颅处的后方切开硬脑膜，牵开、悬吊硬脑膜以避免硬膜外渗血流入术野。 然后，打开枕大池，释放脑脊液。

所有的操作都要非常小心避免损伤后组颅神经。如有必要，可将小脑扁桃体抬起，显露隐藏于小脑扁桃体下方的脑干外侧面。

牵开小脑扁桃体后即可见脑干的外侧面和肿瘤。 

在后组颅神经和血管之间分块切除肿瘤 

在完成肿瘤大部分切除后，就需要处理肿瘤的基底。由于肿瘤基底附着于枕骨大孔外侧缘，应用“L”型的双极电凝烧灼肿瘤基底部。注意保护好周围的神经和血管。

 肿瘤完全切除后的术野

关颅的程序同乙状窦后入路。硬脑膜要水密缝合，骨瓣还纳，乳突气房封堵。手术切口分层缝合。

   【芬兰赫尔辛基医学中心神经外科Juha Hernesniemi教授的手术经验】 小骨窗乙状窦后入路不适用于枕骨大孔区肿瘤的手术（距枕骨大孔1cm以内的肿瘤）。为了切除枕骨大孔区肿瘤，必须将乙状窦后入路向尾端延伸，即“far lateral approach”。JuhaHernesniemi教授说：“真正能用到这种典型的远外侧入路的机会很少。取而代之的是“enough lateral approach”，这是一种更快、更简单的方法，是对远外侧入路的改良，因为我们只需要显露枕骨大孔外侧部分就已足够了。”这两种手术入路最大的区别在于枕骨髁的处理： “enough lateral approach”不必或仅需磨除很少一部分枕骨髁，从而最大限度的保持枕骨髁的完整性。此外，“enough lateral approach”不必移位椎动脉，也不必轮廓化乙状窦，后组颅神经的颅外段和在颅骨骨性结构内走行的部分也不必显露。而经典的“far lateral approach”需做广泛的颅骨切除，因为枕骨髁的切除，导致几乎整个颈部活动的功能受到影响，因而需要进行颈枕固定。这些都造成了病人术后明显的不适，所以除非万不得已，我们甚少推荐使用这种经典的“far lateral approach”。如果需要暴露枕骨大孔区的更远端，则可以将“enough lateral approach”联合C1半椎板切除。操作这种外侧入路所面临的最大挑战在于：在寰枕界面确定椎动脉的位置，并在整个手术操作过程中确保其完整无损。另一个挑战就是枕骨大孔区静脉丛的处理，有时出血会比较凶猛。

“enough lateral approach”的应用指征

最常用的指征就是低位椎动脉动脉瘤、枕骨大孔区脑膜瘤、脑干下部海绵状血管瘤或其他肿瘤。病变的大小和位置决定是否需要进行C1椎板的切除。尽可能的保全C1的完整性，有利于更好的维护颅颈交界区的稳定性。即使行C1半椎板切除，我们也不使用任何固定系统，因为骨质的缺损范围相对较小，而枕骨髁结构的完整又得以保持。吞咽障碍的发生率较高，是因为手术操作过程中后组颅神经受到了影响，大多数病人都需要气管切开以保护呼吸功能。术后第一天，如果病人表现有吞咽困难，即可行气管切开。绝大多数病人在术后若干月都可得到满意的功能恢复。

【Juha Hernesniemi教授的小贴士】

Park bench体位，有利于脑脊液的引流。

低位直切口

仅在必要时磨除后颅窝外侧颅骨，避免不必要的颅骨切除。

不必切除枕骨髁，所以也不必颈枕固定

切断1-2个齿状韧带有助于松解延髓张力。

如有必要，可临时夹毕椎动脉的颅外段

必须辨认清楚椎动脉、小脑后下动脉和后组颅神经与病变的位置关系

一定要小心保护好舌咽神经和迷走神经，哪怕是暂时性的损伤都会带来灾难性的后果。