1、概述

　　肾活检通常情况下叫做肾穿刺。由于肾脏疾病的种类繁多，病因及发病机制复杂，许多肾脏疾病的临床表现与肾脏的组织学改变并不完全一致。为了明确疾病的病因病理，进一步确诊患者所患的具体病种，这时就需要做肾穿刺活检术!近年来，随着科学技术的发展，影像学设备的更新及操作技能的提高，经皮肾活检技术开展得较为广泛，它能直接观察肾脏病的肾脏形态学的改变，并能进行系列的观察。

　　由于穿刺技术的改进，免疫组化技术和电镜的应用，其诊断的质量也大为提高。已成为对肾脏疾病诊断、指导治疗和预后判断的一种重要手段。同时对多种肾小球疾病病因、发展趋势等也做出了贡献。

　　1、肾病综合征：当肾病综合征的病因不明，考虑是否继发于全身性疾病者;

　　2、肾小球肾炎肾功能减退较快者，需要肾活检以确定其肾损害的病理类型。

　　3、急进性肾炎综合征，肾活检可发现炎症及免疫沉积物的形态及其程度，这对急进性肾炎的早期诊断和治疗非常重要。临床表现不典型的原发性急性肾炎或急性肾炎数月后不愈或肾功能下降。

　　4、原发性肾病综合征见于成人者最好能在用激素前做肾活检以确定其组织类型，以免盲目使用激素引起副作用，特别是治疗无效者更要进行肾活检。

　　5、血尿患者经过各种检查排除了非肾小球性血尿后，未能确立诊断者可考虑做肾活检，对于持续性血尿无临床表现以及血尿伴有蛋白尿，24小时尿蛋白定量大于1克者应做肾活检。

　　6、单纯蛋白尿持续时间较长而无任何症状者，采用肾活检可明确其病理类型，以利于用药及判断预后。

　　7、狼疮性肾炎、肾性高血压、急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭不明原因者可进行肾活检以帮助诊断。

　　当发生上述情况时，患者最好到医院去做肾活检，以明确诊断。

　　在风湿免疫系统疾病中主要是用于诊断狼疮肾炎，是了解狼疮肾炎病理类型的一种重要手段。近来年，由于肾活检技术的改进，经B超引导下肾活检术逐步得到了较广泛地开展。肾活检是确定诊断，调整治疗方案和判断预后的主要依据。狼疮肾炎肾活检的主要作用之一就是判断病变的活动性和慢性变程度，以了解预后和指导治疗。

　　狼疮肾炎活动性病变已公认是指导积极强化治疗的指标。是积极给予皮质激素、细胞毒药物治疗的重要指标。例如

　　①肾小球节段性坏死;

　　②肾小球细胞明显增生;

　　③基底膜铁丝圈样改变;

　　④电镜发现内皮下及系膜区较多电子致密物沉积，核碎片较多及苏木素小体;

　　⑤细胞新月体;

　　⑥肾小血管病变;

　　⑦间质广泛水肿及单核细胞浸润。

　　但如狼疮肾炎以慢性病变为主者，疗效较差。慢性病变的证据是：

　　①肾小球硬化;

　　②纤维新月体;

　　③肾小管萎缩;

　　④肾间质纤维化;

　　⑤肾小囊粘连;

　　⑥肾小管硬化。上述慢性化指标占优势者肾脏5年存活率明显低。

　　2、肾活检意义

　　了解肾脏组织形态学的改变对临床医生判断病情、治疗疾病和估计预后方面提供了重要的依据。可以说，肾脏病理检查的开展是肾脏病学发展过程中的一个飞跃。目前，肾脏病理检查结果已经成为肾脏疾病诊断的金指标。概括起来，肾穿刺检查的临床意义主要有以下几点：

　　⑴明确诊断：通过肾穿刺活检术可以使超过三分之一患者的临床诊断得到修正。

　　⑵指导治疗：通过肾穿刺活检术可以使将近三分之一患者的临床治疗方案得到修改。

　　⑶估计预后：通过肾穿刺活检术可以更为准确的评价肾脏病患者的预后。

　　另外，有时为了了解治疗的效果或了解病理进展情况(如新月体肾炎、狼疮性肾炎及IgA肾病等)还需要进行重复肾脏病理检查。

　　为明确诊断，指导治疗或判断预后，而又无穿刺禁忌证时，内科各种原发、继发及遗传性肾实质疾病(尤其是弥漫性病变)皆可肾穿刺。

　　⑴原发性肾脏疾病：

　　①急性肾炎综合征，肾功能急剧坏转、疑急进性肾炎时，应尽早穿刺;按急性肾炎治疗2～3月病情无好转应做肾穿。

　　②原发性肾病综合征，先治疗，激素规则治疗8周无效时肾穿刺;或先穿刺，根据病理类型有区别的治疗。

　　③无症状性血尿，变形红细胞血尿临床诊断不清时，无症状性蛋白尿，蛋白尿持续>1g/d诊断不清时应做肾穿刺检查。

　　⑵继发性或遗传性肾脏病：临床怀疑无法确诊时，临床已确诊，但肾脏病理资料对指导治疗或判断预后有重要意义时应做肾穿刺。

　　⑶急性肾功能衰竭：临床及实验室检查无法确定其病因时应及时穿刺(包括慢性肾脏病人肾功能急剧坏转)。

　　⑷移植肾：

　　①肾功能明显减退原因不清时，

　　②严重排异反应决定是否切除移植肾;

　　③怀疑原有肾脏病在移植肾中复发。

　　3、肾活检禁忌症

　　肾活检是一种创伤性检查，选择活检病例时不但需掌握好适应征，还要认真排除禁忌征。

　　⑴绝对禁忌证：

　　①明显出血倾向，

　　②重度高血压，

　　③精神病或不配合操作者，

　　④孤立肾，

　　⑤小肾。

　　⑵相对禁忌证：

　　①活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或积脓，肾脓肿或肾周围脓肿。

　　②肾肿瘤或肾动脉瘤。

　　③多囊肾或肾脏大囊肿。

　　④肾脏位置过高(深吸气肾下极也不达十二肋下)或游走肾。

　　⑤慢性肾功能衰竭。

　　⑥过度肥胖。

　　⑦重度腹水。

　　⑧心功能衰竭、严重贫血、低血容量、妊娠或年迈者。

　　4、肾活检术前宣教

　　1、饮食。手术当天进食半流质，如：肉松粥、汤面、馄饨、肉末、菜泥、小汤包子等，但不能进食过饱，也不能空腹。

　　2、体位训练。练习术中所摆体位，即俯卧位，并在腹部垫以小枕。

　　3、呼吸练习。练习吸气后屏气动作。

　　4、加强床上进食训练。准备床上进食的用品，如：吸管、勺子等。训练床上进食3到5次。

　　5、加强床上大小便的训练。练习使用便器3到5次。

　　6、女性患者月经期不能进行肾活检术。

　　7、术前通知家属手术当天来院陪伴患者。

　　5、做肾穿刺之前应准备什么

　　一、在患者做肾穿刺之前医生应该先对患者介绍肾穿刺的基本知识。

　　二、患者做手术之前应了解肾功能，查同位素肾图了解分肾功能，并作出B超了解肾脏大小、位置及右肾活动度。

　　三、查一下患者的血型，有无严重贫血。

　　四、做肾穿刺手术前两日服或肌注维生素K，做肾穿刺手术前一周不可以用抗凝药物。

　　五、患有急性肾衰的患者做肾穿刺前除化验凝血酶原时间外应测定凝血活酶时间，除查血小板数量外，不定期应查血小板功能，若发现异常，均应在术前矫正。血小板数量及功能异常可于穿刺当日术前输注新鲜血小板。出血时间延长可输注富凝血因子的冷沉淀物矫正。

　　六、患者做完肾穿刺之后应及时检查有无并发症的出现，若有并发症的出现应及时做出处理。

　　6、术中配合

　　1、患者取俯卧位。腹部垫以小枕(约10cm厚)，充分暴露腰背部穿刺部位。

　　2、患者术中配合医生，注意屏气呼吸。

　　3、患者在术中尽量放松，避免紧张情绪。

　　4、穿刺后过床时，患者注意避免用力，尽量放松全身。

　　7、肾活检术后护理

　　(1)一般护理

　　①病人肾活检后，局部伤口按压数分钟后，平车推入病房。

　　②每半小时测血压、脉搏一次，4小时后血压平稳可停止测量。若病人血压波动大或偏低应测至平稳，并给予对症处理。

　　③平卧24小时后，若病情平稳、无肉眼血尿，可下地活动。若病人出现肉眼血尿，应延长卧床时间至肉眼血尿消失或明显减轻。必要时给静脉输入止血药或输血。

　　④术后嘱病人多饮水，以尽快排出少量凝血块。同时留取尿标本3次常规送检。术后无特殊情况可正常进食。

　　⑤卧床期间，嘱病人安静休息，减少躯体的移动，避免引起伤口出血，同时应仔细观察病人伤口有无渗血并加强生活护理。

　　⑥应密切观察病人生命体征的变化，询问有无不适主诉，发现异常及时处理。

　　(2)并发症的护理

　　①血尿：约有60～80％的病人出现不同程度的镜下血尿，部分患者可出现肉眼血尿，为了使少量出血尽快从肾脏排出，除绝对卧床外，应嘱病人大量饮水，应观察每次尿颜色的变化以判断血尿是逐渐加重还是减轻。血尿明显者，应延长卧床时间，并及时静脉输入止血药，必要时输血。

　　②肾周围血肿：肾活检后24小时内应绝对卧床，若病人不能耐受，应及时向病人讲解清楚绝对卧床的重要性及剧烈活动可能出现的并发症。以求得病人的配合。在无肉眼血尿且卧床24小时后，开始逐渐活动，切不可突然增加活动量，以避免没有完全愈合的伤口再出血。此时应限制病人的活动，生活上给予适当的照顾。术后B超检查发现肾周围血肿的病人应延长卧床时间。

　　③腰痛及腰部不适：多数病人有轻微的同侧腰痛或腰部不适，一般持续1周左右。多数病人服用一般止痛药可减轻疼痛，但合并有肾周围血肿的病人腰痛剧烈，可给予麻醉性止痛药止痛。

　　④腹痛、腹胀：个别病人肾活检后出现腹痛，持续1～7日，少数病人可有压痛及反跳痛。由于生活习惯的改变加之腹带的压迫，使病人大量饮水或可出现腹胀，一般无需特殊处理，对腹胀、腹痛明显者可给予乳酶生及解痉药等以缓解症状。

　　⑤发热：伴有肾周围血肿的病人，由于血肿的吸收，可有中等度发热，应按发热病人护理，并给予适当的药物处理。